医院医疗质量管理和持续改进措施

1医疗质量治理和持续改进措施医疗质量是医院治理的核心。优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经,特此制定全程医疗质量掌握方案,以求正确有效地实施医疗质量治理制度和标准。一、指导思想(一〕实行全面质量治理和全程质量掌握。建立从患者就医到离院，包括门诊责任制结合，保证质控措施的落实.(二〕以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。,如三级医师查房制度、会诊制度和限地引导到正确的诊疗方案中。活动协同作用的质量问题,进展特地调研，并制定全面的干预措施.二、治理体系：全程医疗质量掌握系统分为三级:组织三级的指导、协调、督导作用.(一)医院医疗质量治理委员会包括(责任者.医疗质量掌握办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量治理委员会职责：、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想,落实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风，改善效劳态度，增加质量意识，保证医疗安全，严防过失事故。惩制度。(、把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．准时制定措施,医疗护理质量。(、对重大医疗、护理质量问题进展鉴定,出整改要求.〔5定。(、对院内有关医疗治理的体制变动,提交院长办公会审议。2、医疗质量掌握办公室职责院全程医疗质量进展监控。、定期组织会议收集科室主任和质控小组反响医疗质量问题。〔3)、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报提出干预措施.〔4),通报相应科室人员并提出整改意见。5、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报.办公室:院长办公室常务秘书:质量掌握办公室主任、医务科主任2、医院感染委员会:〔职责、办公室〕掌握医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监视实施。〔2〕依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进展审查并提出意见。(3〕争论并确定本医院的医院感染治理工作打算，并对打算的实施进展考核和评价.〔4〕争论并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急的责任。病原体感染病例等大事时的掌握预案。(6〕建立会议制度,定期争论、协调和解决有关医院感染治理方面的问题。〔7)依据本医院病原体特点和耐药现状，协作药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。〔8〕其他有关医院感染治理的重要事宜。办公室：小会议室3〔职责、办公室、常务秘书)依据法律法规修订和完善护理治理的各类规章制度、操作标准.审核护理部对护理人员连续教育、科研教学规划和实施状况。(3〕审核医院各级护理岗位职责.(4〕确定医院护理质量考核标准及实施方案。〔5〕每季度对全院护理质量督导检查,确定护理质量治理中存在的重大问题.办公室：小会议室常务秘书:护理部主任4、药事治理委员会:(职责、办公室、常务秘书)组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监视各科实施状况〔2)依据国家根本药品名目结合城镇职工医疗保险药品名目制定医院药品名目，并定期修订名目。依据医院药品名目，检查审定医院药品打算；审核医院药的购进。药源性事故的处理。状况,觉察问题准时订正。(6)支持医院药学向临床进展,开展医院临床药学事业的进展。办公室:门诊小会议室常务秘书:药剂科主任5、病案治理委员会:(职责、办公室、常务秘书),制订医院病历书写、质量掌握的治理措施.(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的标准要求。(3〕定期组织病案质量考核小组对病历进展质量检查。〔4〕依据病案质量反响问题提出质量掌握的具体措施。(5〕依据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案.(6〕对医院病历的安全治理状况监视检查.办公室：医务科常务秘书:医务科主任6〔职责、办公室、常务秘书〕组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规.制定和修订医院有关输血治理各项治理制度.〔3)审核医院输血室的各项操作规程指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用对临床严峻的输血反响进展调查处理办公室：医务部常务秘书:医务部主任7、质量督导科室职责〔质量掌握办、医务科、护理部等相关：〔1)、提出各项治理措施的初步意见和方案由各委员会争论通过。、完成部门规定的各项工作打算，工作安排.、定期完成各委员会的安排。(4)、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析实行措施。5状况.(6)、每月在质量掌握办的协调下按时完成质量考核。〔7)、以医院治理评价体系为根底建立符合现代化医院治理的具体科室考核细则，并随时修订考核细则。(、对医疗质量中存在的问题进展分析总结，提出干预的措施.、对质量考核的结果各职能科分析缘由，实行确实可行的干预措施.、对职能科、后勤保障科室的工作监视考核。三、科室质控小组职责如下：(1)3—5人组成。〔2),并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。〔3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识.量问题,提出整改措施。四、强化个人治理是实现医院质量掌握的源动力医务人员自我治理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立是质量掌握的根本点.在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例争论等核心制度，确保医疗质量掌握的正确实施。〔一)对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师严格执行首诊医师负责制和会诊制度〔2〕询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断.(3〕门诊病历书写完整、标准、准确〔4〕合理检查，申请单书写标准。(5)具体用药在病历中记载。(6〕药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7〕处方书写合格〔8)其次次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a。建议专科就诊；b。请上级医师诊治；c。收住院.〔9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应：a。收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续.〔10〕按专科收治病人〔11〕按病情需要，注明特别入院方式:车送或陪护。质量指标：(〕依据门诊医生开出的住院单为依据,统计每个医生的门诊诊断和最终诊断符合率;(2)按着每天出诊的各〔科主任、主治医生、高年或低年资医生〕的比例进展统计，并做好寻常的统计积存.2、病房住院医师〔1〕病人入院30分钟内进展检查并作出初步处理.〔2〕急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告〔3)按规定时间完成病历书写〔一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成〔4)病历书写完整、标准,〔5)24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查〔6〕〔7〕对所管病人,每天必需上、下午各巡诊一次.(8〕按规定时间及要求完成病程记录(。〔9)对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例,准时填表报告.(11〕病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。3、病房主治医师准时对下级医师开出的医嘱进展审核,对下级医师的操作进展必要的指导.入院的一般病人要在24,:①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的〔3〕入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)准时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名〔5〕入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应准时进展科内或科间会诊。(6)1周内仍诊断不明时，向主任请示病例争论或院内会诊.(7〕按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药.〔8)手术和介入治疗前亲自后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录〔9)术后严密观看患者病情变化，并做好术后工作。(10〕负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任〔副主任〕医师:〔1)组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)〔3〕对入院的一般病人要求48小时内进展首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次.(4〕查房内容除对病史和查体有关方面的进展.未确诊病人应有:①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③〔5〕1周未确诊病例,组织科内争论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊.(6)指导和监视下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7)组织术前和重要治疗前病例争论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作.〔8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的连续治疗.〔9〕审签主治医师审查的转科、出院病历。〔二〕对护理人员的质量要求：1、科护士长：〔2)对入院患者必需见面两次根底护理状况.2、接诊护士:(1〕依据患者的病情等状况马上安排好床位，做好入院宣教工作〔2〕建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3〕24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次安康教育,同时做好根底护理工作。治疗护士〔1〕1小时内将患者的药品使用到位。(2〕严格执行无菌操作规程，并认真观看治疗过程中的特别反响，准时向主管医生和护士长反响。3〔1必需对每位患者准时见面,对未经允许擅自离院的患者准时记录.〔2〕对入患者完成一切预备和治疗工作〔3)按护理文书书写要求的内容准时记录你所干的，做你所写的。〔三〕药剂科工作人员质量要求:1、药房药师：认真执行处方制度依据处方或病区医嘱打印单准时完成药品的正确调配。〔3〕保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。2、库房药师：〔1〕〔2〕准时完成药品的质量验收.〔3)准时完成药品的下送.3、临床药师：〔1〕〔2〕对患者的用药必需2次.〔3〕对特别病人的用药必需建立药历。4、检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行5、功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行6、放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行7:工作质量要求必需依据科室的工作制度执行。〔四〕考核内容.其考核内容按过程分为:〔一〕门诊医疗：1、挂号、分诊询问处、挂号室：依据专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2〔la、询问病史具体，物理检查认真，拟定初步诊断,做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊20人次b．建议专科门诊就诊〔2)、其次次就诊:①原接诊医师应:a。建议专科就诊;b。收住院.②接诊a收住院；b门诊治疗。(a.收住院b〔4应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。〔二、病房医疗：l、24小时内完成〔1)30〔2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写〔24小时内完成住院病历).(3、必要时由主〔4、急、危、重6小时内完成病历书写.2(1、确诊者按诊疗常规进展.〔必要时组织科内争论、科间会诊.实施,2周内仍未能确诊者须进展院外或远程会诊.〔特别专业按诊疗常规执行。4、治疗措施〔1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药标准并严格执行;b.加强用药方案.④留意观看药物的不良作用，留意药物间的相互作用，留意药物对其〔2、手术治疗①。术前按诊疗常规做好术前预备，..(、特别诊疗按各专业诊疗常规执行。51出院,专科门诊随访〔2——专科门诊随访〔3患者要求出院或转院需履行签字手续〔——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例争论并准时上交病案。1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转批准方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任医师〕向病人做连续治疗指导4.注:1、依据病情,不受时间限制准时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等.2、.3:对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特别、紧急抢救病人须报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科.护理考核由护理部依据质量要求;其他质量依据各职能科或考核细则执行。五、考核方法和奖惩制度1、根底质量由质量掌握办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环1组负责考评.600520570300分，及格分为240分。3,取消先进科室评审资格和对责任人进展行政惩罚等处理.注:1、未按医