2022年急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征指南

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南〔2023〕中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤〔ALI〕/急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕是一种常见危重病，病了长足进展，但对ALI/ARDS的生疏和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS指南中的推举意见依据2023年国际感染论坛〔ISF〕提出的Delphi分级5A-EA特别建议，而只是文献的支持程度。表1 推举级别与争论文献的分级推举级别推举级别ABCDE有Ⅱ级争论结果支持至少有1项Ⅲ级争论结果支持仅有Ⅳ级或Ⅴ级争论结果支持争论文献的分级争论文献的分级ⅠⅡⅢⅣⅤ大样本、随机争论、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低小样本、随机争论、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险非随机，同期比照争论非随机，历史比照争论和专家意见系列病例报道，非比照争论和专家意见ALI/ARDSALI/ARDS低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积削减、肺顺应性降低、严峻的通气/血流学上表现为非均一性的渗出性病变。1994万。2023ALI/ARDS79/1059/10ALI/ARDS瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。多种危急因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严峻肺部感性血管内凝血等。病因不同，ARDSALI/ARDS40%，11%-25%，而严峻误吸时，ARDSALI/ARDS步上升。另外，危急因素持续作用时间越长，ALI/ARDS24、4872h，ARDS76%、8593%。虽然不同争论对ARDSARDS的病死1967-1994ARDS3264ARDS50%15ICU2023320233ARDS68.5%。不同争论中ARDSARDSALI/ARDSALI/ARDS致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严峻通气/血流比例失调，形成引发肺动脉高压。ARDSARDS，ARDSARDS早期在病理学上可见布满性肺损伤，透亮膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。少数ALI/ARDS患者在发病第15-7d后病情ALI/ARDS建。ALI/ARDS一般认为，ALI/ARDS12-48h急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即布满性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994水平XPaO2/FiO2≤300mmHgALI。四、ALI/ARDS的治疗〔一〕原发病治疗ALI/ARDS的常见病因。严峻感染患者有25%-50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器伤后的全身炎症反响是导致ARDS控性炎症反响，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。推举意见1：乐观把握原发病是遏制ALI/ARDS进展的必要措施〔推举级别：E级〕〔二〕呼吸支持治疗氧疗〔PaO2〕到达60-80mmHg。可依据低氧血症改善的程度和治疗反响调整氧疗方式，首先使用鼻ARDS常规的氧疗常常难以奏效，机械通气照旧是最主要的呼吸支持手段。推举意见2：氧疗是订正ALI/ARDS患者低氧血症的根本手段〔推举级别：E级〕无创机械通气无创机械通气〔NIV〕可以避开气管插管和气管切开引起的并发症，今年来证明NIV病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效确定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同争论中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低2023肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示NIV对ALI/ARDSNIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床争论谢性酸中毒是ARDS患者NIVRCT比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者预后。可见，ALI/ARDS患者应慎用NIV。管插管时，可以尝试NIV治疗。Sevransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，假设估量患者的病情能够在48-72h内缓解，可以考虑应用NIV。应用NIV可使局部合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避开有创机械通气，从而避开呼回忆性争论结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。对40名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT争论显示，与标准氧疗相比，NIV组气管插管率、严峻并发症的发生率、入住ICU时间和ICU病死52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭ICU病死率和住院病死率也明显减低。237NIV免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。一般认为，ALI/ARDS患者在以下状况时不适宜应用NIV：①神志不清；②血及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反响。如NIV治疗1-2h后，低氧血症和全身状况得到改善，NIV治疗失败，应准时改为有创通气。3：估量病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气〔推举级别：C级〕4ALI/ARDS〔级别：C级〕推举意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗ALI/ARDS气〔推给级别：C级〕有创机械通气机械通气的时机选择ARDS可降低呼吸功，改善呼吸困难。虽然目前缺乏RCT争论评估早期气管插管对ARDS损害。推举意见6：ARDS患者应乐观进展机械通气治疗〔推给级别：E级〕肺保护性通气由于ARDS肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。目前有5项多中心RCT争论比较了常规潮气量与小潮气量通气对ARDS病死率的影响。其中Amato和ARDSnetARDS患者病死3阴性结果的3项争论中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差异较小，可能是导致阴性结果的主要缘由之一。在上述5项多中心RCT争论中，小潮气量组的气道平台压均＜30cmH2O，其中结论为小潮气量降低病死率的230cmH2O，而不降低病30cmH2O。假设按气道平台压分组〔＜23-2727-33。而以气道平台压进展调整，不同潮气量通气组〔5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg〕〔P=0.18〔P＜0.001说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。动脉血二氧化碳分压〔PaCO2〕高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。允许性ARDS值，一般主见保持pH值>7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。7：对ARDS患者实施机械通气时应承受肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O〔推举级别：B级〕肺复张ARDS塌陷肺泡是订正低氧血症和保证PEEPARDSPEEP把握性肺膨胀、PEEP递增法及压力把握法〔PCV法〕。其中实施把握性肺膨胀承受恒压通气方式，推举吸气压为30-45cmHg、持续时间30-40s。临床争论证明肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。一项RCT争论ARDS患者的预后。然而，ARDSnet对肺复张手法的争论显示，肺复张手法并不能时间不够有关。ARDS对肺复张手法的反响优于肺内源性的ARDS；ARDSARDS肺复张效果较好。监测。8：可承受肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合〔推举级别：E级〕PEEP的选择后应用适当水平PEEP呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS应承受能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最正确PEEP的选择目前仍存在争议。通过荟萃分析比较不同PEEP对ARDSPEEP>12cmH2O>16cmH2O时明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力-容积〔P-V〕曲线低位转折点压力来选择PEEP。AmotoVillar的争论显示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。假设有条件，应依据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP〔推举级别：C级〕自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS主呼吸的患者冷静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显削减。因此，ARDS患者机械通气时有必要保存自主呼吸。推举意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保存自主呼吸〔推举级别：C级〕半卧位ARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气患者平卧位易发生VAP。争论说明，由于气管插管或气管切开导致声门VAP。低于30〔头部抬高45度以上〕VAP的患病率分别为34%和8%〔P=0.018〕VAP的发生。因此，除非有VAP的发生。推举意见11：假设无禁忌证，机械通气的ARDS患者应承受30-45度半卧位〔推举级别：B级〕俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移卧位通气明显改善ARDS患者氧合，但对病死率无明显影响。然而，假设依据PaO2/FiO2对患者进展分层分析结果显示，PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯卧位通气SAPSⅡ高于4920h俯卧位通气的RCTARDS外脱落等并发症，需要予以预防，但严峻并发症并不常见。ARDS俯卧位通气〔推举级别：D级〕冷静镇痛与肌松的氧耗。适宜的冷静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的根本环节。机械通气时应用冷静剂应先制定冷静方案，包括冷静目标和评估冷静效果的标Ramsay评分来评估冷静深度、制定冷静打算，以Ramsay评分3-4分作为冷静目标。每天均需中断或削减冷静药物剂量直到患者糊涂，以推断患者的冷静程度和意识状态。RCT争论显示，与持续冷静相比，每天连续冷静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总对机械通气的ARDS患者应用冷静剂时应先制定冷静方案，并实施每日唤醒。危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAPARDS患者应尽量避开使用肌松药物。全和VAP的发生。推举级别：B级〕〕液体通气局部液体通气是在常规机械通气的根底上经气管插管向肺内注入相当于功张。争论显示，局部液体通气72h后，ARDS患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右。近期对90例ALI/ARDS患者RCT争论显示，与常规机械通气相比，局部液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄<55岁的患者，局部液体通气有缩短机械通气时间的趋势。局部液体通气能改善ALI/ARDSARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。体外膜氧合技术〔ECMO〕严峻的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%-66%。但RCT争论显示，ECMO并不改善ARDSECMOECMO在ARDS治疗中的地位。〔三〕ALI/ARDS药物治疗液体治理ALI/ARDSALI/ARDS的预ALI/ARDS的临床意义。导致的ALI/ARDS因此，ALI/ARDS前提下进展。最近ARDSnet完成的不同ARDS液体治理策略的争论显示，尽管限制性液体治理性液体治理〔利尿和限制补液〕组患者第1周的液体平衡为负平衡〔—136mlvsICU住院时间明显缩ALI/ARDS患者是有利的。ARDS患者承受晶体还是胶体液进展液体复苏始终存在争论。最近的大规模RCT争论显示，应用白蛋白进展液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得留意的是，胶体症是严峻感染患者发生ARDSARDS病情进ARDS患者有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT争论显示，对于存在低蛋白血症〔血浆总蛋白<50-60g/L〕的ALI/ARDS患者，与ARDS并改善氧合。人工胶体对ARDS是否也有类似的治疗效应，需进一步争论证明。善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤〔推举级别：B级〕利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合〔推举级别：C级〕糖皮质激素全身和局部的炎症反响是ALI/ARDS肺泡灌洗液中的炎症因子浓度上升与ARDS试图应用糖皮质激素把握炎症反响，预防和治疗ARDS。早期的3项多中心RCTARDS能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。但对于过敏缘由导致的ARDSARDS的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。持续的过度炎症反响和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重ARDSARDSRCT1未好转的ARDS比照组无差异，高血糖发生率低于比照组。然而，最近ARDSnet的争论观看了糖皮质激素对晚期ARDS〔患病7-24d〕的治疗效应，结果显示糖皮质激素治疗〔甲基泼尼松龙2mg/kg.d，分4次静脉点滴，14d后减量〕并不降低60d病死率，但可发病>14d晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。推举意见17：不推举常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS〔推举级别：B级〕一氧化氮〔NO〕吸入NONO且可削减肺水肿形成。临床争论显示，NO吸入可使约60%的ARDS患者氧合改善，是氧合改善效果也仅限于开头NO吸入治疗的24-48h内。两个RCT争论证明NO吸入并不能改善ARDSNO不宜作为ARDS治疗无效的严峻低氧血症时可考虑应用。推举意见18：不推举吸入NO作为ARDS的常规治疗(推举级别：A级〕肺泡外表活性物质ARDSARDS的治疗手段。但是，早期的RCT争论显示，应用外表活性物质后，ARDS患者的血流淌力学指标、动脉氧合、ICU住院时间和30d及肺泡外表活性物质50mg/kg应用4次组比较，100mg/kg应用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趋势〔43.8%、50%vs18.8%、16.6%，P=0.075〕。2023年有两ARDSARDS的常规治疗手段。有必要进一步争论，明确其对ARDS预后的影响。前列腺素E1前列腺素E1〔PGE1〕不仅是血管活性药物，还具有免疫调整作用，可抑制巨PGE1没有组织特异性，静脉注PGE1用于治疗ALI/ARDS，目前已经完成了多个RCT争论，但无论是持续静脉注射PGE1，还是连续静脉注射脂质体PGE1，与劝慰剂组相比，PGE1组在28d病死率、机械通气时间和氧合等方面PGE1RCT争论证明。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血症难以订正时，可以考虑吸入PGE1治疗。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸通过供给合成谷胱甘肽〔GSH〕的前体物质半胱氨酸，提高细胞内GSH水平，依靠GSH氧化复原NAC对ALI患者可以显著ARDS患者中进展的Ⅱ期临床试验证明，NAC有缩短肺损伤病程和阻挡肺外器官衰竭的趋势，不能削减机械通气时间ARDS患者预后。因此，尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS。环氧化酶抑制剂ALI/ARDS患者血栓素A2〔ARDS患者130例ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等环氧化酶抑制剂尚不能用于ALI/ARDS常规治疗。细胞因子单克隆抗体或拮抗剂炎症性细胞因子在ALI/ARDS或拮抗剂中和肿瘤坏死因子〔TNF〕、白细胞介素〔IL〕-1和IL-8等细胞因子可验，观看抗TNF单克隆抗体〔Afelimomab〕治疗严峻感染的临床疗效，尤其是对与IL-6水平提高患者的疗效，但结果也不全都。其中MONARCS争论〔n=2634〕显ALI/ARDS体或拮抗剂用于ARD