妇产科学考试重点知识点

、女性生殖系统生理1妇女一生七个阶段：胎儿期、新生儿期（出生后4周内，由于女性激素水平迅速下降，可有生理性阴道出血）、儿童期（新生儿期以后至12岁左右）、青春期（以初次月经来潮为标志、乳房发育等第二性征出现至生殖器官发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期。包括第一性征发育、第二性征出现、生长加速、月经来潮。）、性成熟期（是卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期，从18岁开始，历时30年。此期妇女周期性排卵并分泌性激素）、绝经过渡期（指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期。始于40岁以后，可有绝经综合征：潮热出汗、情绪不稳定不安、抑郁或烦躁失眠等血管舒缩障碍和精神神经症状。）、绝经后期（绝经后的生命时期，60岁后称老年期）2月经：经是指随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。月经初潮多在13-14岁。月经血一般呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固。3卵巢的功能：卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。卵巢周期:从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期。生殖功能的周期性变化：a卵泡的发育及成熟始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡和排卵前卵泡。B排卵，多发生在下次月经来潮前14天。C黄体形成集退化排卵日至月经来潮为黄体期，为14日。1子宫内膜的周期性变化一、子宫内膜的组织学变化1增殖期：相当于卵泡发育成熟阶段。在雌激素作用下，子宫内膜腺体和间质细胞呈增值状态。（1）增殖期早期：内膜增值与修复在月经期即以开始。（2）增殖期中期：此期特征是腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂象。（3）增殖期晚期，此期内膜进一步增厚至3—5mm，表面高低不平，略呈波浪形。2分泌期：相当于黄体期，雌激素的存在使内膜继续增厚，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应，血管迅速增加，更加弯曲，间质疏松水肿。（1）分泌期早期,:此期内膜腺体更长，屈曲更明显。（2）分泌期中期：内膜较前更厚并呈锯齿状（3）分泌期晚期，此期为月经来潮前期，相当于黄体退化阶段。3月经期：子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，这是孕酮和雌激素撤退的最后结果。二、生物化学变化1、酸性黏多糖：子宫内膜间质细胞能产生和蛋白质结合的糖类2、血管收缩因子：子宫内膜缺血，坏死3、甾体激素受体：增殖期子宫内膜腺细胞和间质细胞富含雌、孕激素受体。5卵巢性激素的生理作用：雌激素的生理作用：(1)促使子宫发育，引起肌细胞的增生和肥大，使肌层变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。(2)使子宫内膜增生。(3)使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状。(4)促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅。(5)使阴道上皮细胞增生和角化，使粘膜变厚并增加细胞内糖原含量，增强局部的抵抗力;使阴唇发育、丰满。(6)使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。(7)雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的。(8)雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌。(9)促进钠与水的游留;在脂肪代谢方面，总胆固醇有下降趋势，使脂蛋白减少。降低胆固醇与磷脂的比例，维持正常骨质。孕激素的生理作用：(1)影响子宫平滑肌兴奋性降低;同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，从而减少子宫收缩，有利于受精卵在子宫腔内生长发育。(2)使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备。(3)使宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少。(4)抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。(5)使阴道上皮细胞脱落加快。(6)在己有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育成熟。(7)孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌。(8)孕激素能兴奋下丘脑体温调节中枢，使体温升高。正常妇女在排卵前基础体温低，排卵后基础体温可升高0·3-0.5T，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。(9)孕激素能促进水与钠的排泄。两者的协同和拮抗作用：促进女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，有协同作用；雌激素促进子宫内膜增殖及修复，孕激素则限制子宫内膜增殖，并使增殖期子宫内膜转化为分泌期。其他表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化脱落以及水钠代谢等方面。妊娠生理1受精卵着床的必备条件：a透明带消失b胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞c胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调d孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。2胎儿附属物（1）胎盘的构成（羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜）和功能（a气体交换，简单的扩散方式交换b营养物质供应，易化扩散的方式c排出胎儿代谢产物入母血再排除体外d防御功能胎盘的屏障功能e合成功能合成激素和酶）（2）胎膜（3）脐带（4）羊水功能（a保护胎儿避免胎儿受到挤压，防止胎体畸形及胎肢黏连，保持羊膜腔内恒温，避免胎儿窘迫的发生，有利于胎儿体液平衡，能使宫缩压力均匀分布到胎儿身上b保护母体减少胎动带来的不适感，借助锲形水压扩张宫口及阴道，破膜后润滑冲洗阴道减少感染机会）3妊娠期母体变化A生殖系统变化：子宫宫体逐渐增大变软，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为宫腔的一部分、宫颈于妊娠早期，牯膜充血及组织水肿，致使外观肥大、紫蓝色及变软；卵巢妊娠期略增大，停止排卵；输卵管伸长，但肌层并不增厚；牯膜变软，充血水肿呈紫蓝色；外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着B乳房变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血明显乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节c循环系统的主要变化：心脏：妊娠后期心脏向左、向上、向前移位，心尖搏动左移，心浊音界稍扩大心排出量：约自妊娠10周开始增加，至妊娠32周达高峰，临产后心排出量显著增加。血压：在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。静脉压：妊娠对上肢静脉压无影响。股静脉压于妊娠20周开始，于仰卧位、坐位或站立时均明显升高，侧卧位时能解除子宫的压迫，改善静脉回流。孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇还可发生仰卧位低血压综合征d血液的改变血容量于妊娠6—8周开始增加，至妊娠32—34周达高峰．约增加30％～·45％，平均约增加1500ml，维持此水平直至分娩红细胞轻度增多白细胞从妊娠7—8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰凝血因子妊娠期血液处于高凝状态血浆蛋白由于血液稀释，从妊娠早期开始降低e泌尿系统的变化由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担过重f呼吸系统的变化①肺活量无明显改变；②通气量每分钟约增加40％，主要是潮气量约增加39％；③残气量约减少20％；④肺范换气量约增加65％；⑤上呼吸道(鼻、咽、气管)粘膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染。g消化系统的变化常引起痔疮或使原有痔疮加重,妊娠期同容易诱发胆石病h皮肤的变化妊娠黄褐斑、妊娠纹i内分泌系统的变化妊娠期腺垂体增生肥大明显、催乳激素从妊娠7周开始增多、皮质醇为主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加、甲状腺呈均匀增大j新陈代谢的变化基础代谢率基础代谢率于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15％～20％。k骨骼、关节及韧带的变化骨质在妊娠期问一般无改变、典型孕妇姿势妊娠诊断1早期妊娠的诊断【病史与症状】1．停经生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则．一旦月经过期10日或以上．应疑为妊娠。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。2．早孕反应约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应，早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。3．尿频于妊娠早期出现尿频．系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。4．乳房的变化自妊娠8周起，使乳房逐渐增大。乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加探．乳晕周围有蒙氏结节显现。5．妇科检查阴道壁及宫颈充血．呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫蛱部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征。当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。2辅助检查：1超声检查(1)B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。(2)超声多普勒法2妊娠试验若为阳性可协助诊断早期妊娠4宫颈粘液检查宫颈牯液量步质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。5基础体温测定高温相持续博日不见下降，早期妊娠的可能性大。3胎势：胎儿在子宫内的姿势（胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形．以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。）胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99．75％；两纵轴垂直者称横产式，两纵轴交叉呈角度者称斜产式胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。纵产式有头先露和臀先露，横产式以肩先露。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位产前保健1四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接第1步手法：检查者两手置于宫底都，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符第2步手法：检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。第3步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接第4步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部人盆的程度第七章正常分娩1妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物．从临产发动至从母体全部娩出的过程．称分娩。妊娠满28周至不满37足周(196—258日)闻分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周(259～293日)间分娩称足月产；妊娠满42周及其后(294日及294日以上)分娩称过期产2影响分娩的四因素一、产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力(简称宫缩)、腹肌及脯肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力。（一)子宫收缩力：是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。临产后的官缩能迫使宫颈管变短直至消失、官口扩张、胎先露部下降和胎盘、胎膜娩出。临产后的正常宫缩特点有1．节律性官缩的节律性是临产重要标志2对称性官缩起自两侧官角部，左右对称3．极性宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱4缩复作用宫体部平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同，为收缩段。（二)腹肌及胍肌收缩力腹壁肌及脯肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量（三)肛提肌收缩力：有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分（一）骨产道骨产道指真骨盆，（1)骨盆人口平面，指真假骨盆的交界面，呈横椭圆形（2)中骨盆平面，为骨盆最小平面，最狭窄，呈前后径长的椭圆形(3)骨盆出口平面，即骨盆腔的下口，由两个在不同平面的三角形所组成。（4）骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：为连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴。此轴上段向下向后。中段向下。下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。骨盆倾斜度：指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60’。若倾斜度过大，常影响胎头衔接。（二）软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。1．子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成2．宫颈的变化宫颈管消失、官口扩张3骨盆底、阴道及会阴的变化三、胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。1胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。胎头径线主要有：①双顶径：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径②枕额径③枕下前囟径④枕颏径2胎位3胎儿畸形四、精神心理因素：分娩虽是生理现象，但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。分娩应澈既可以产生生理上的应激，也可以产生精神心理上的应激枕先露的分娩机制3分娩机制是指胎儿先嚣部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占9555％，又以枕左前位最多见1衔接胎头双顶径进人骨盆l人口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接2下降胎头沿骨盆轴前进的动作称下降，是胎儿娩出的首要条件。3．俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，原来处于半俯屈的胎头枕部遇舡提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈4内旋转胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转5、仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。6、复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩沿骨盆入口左斜径下降。7、胎肩及胎儿娩出4先兆临产分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产1．假临产孕妇在分娩发动前，常出现假临产。其特点是富缩持续时间短且不恒定，问歇时间长且不规律．官缩强度不增加，常在夜问出现、清晨一84—消失，宫缩引起下腹部轻微胀痛，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给干镇静荆能抑制假临产。2．胎儿下降感：多数初孕妇感到上腹部较前舒适．进食量增多，呼吸较轻快，系胎先露部下降进入骨盆入口使官底下降的缘故。因压迫膀胱常有尿频症状。3．见红在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。5临产的诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。6总产程及产程分期总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。临床分为3个产程。第一产程叉称宫颈扩张期。从开始出现问歇5～6分钟的规律官缩到宫口开全。初产妇的宫颈较紧，官口扩张较慢，约需11一12小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，约需6—8小时。第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需l～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5—15分钟，不应超过30分钟。7第二产程宫口开全后，宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期．胎头又缩回阴道内，称胎头先露；直至胎头双顶径越过骨盆出口．宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎头着冠8阿普加评分(Apgatscore)及其意义：新生儿阿普加评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0—2分。满分为10分，属正常新生儿。7分以上只霈进行一般处理；4—7分缺氧较严重．需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时分别评分，直至连续两次均≥8分为止。一分钟评分反映在官内的情况，是出生当时的情况；而5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切。阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为皮肤颜色一呼吸一肌张力一反射一心率。复苏有效顺序为心率一反射一皮肤颜色一呼吸一肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。第八章正常产褥1从始盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。2产褥期母体变化一、生殖系统的变化(一)子宫子宫复旧：胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，主要表现为官体肌纤维缩复和宫内膜再生。（1)官体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小，表现为肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少（2)宫内膜再生整个子宫的新生内膜缓慢修复．约于产后第3周胎盘附着部位全部修复需至产后6周（3）宫颈胎盘娩出后的宫颈松软、壁薄皱起(二）阴道：在产后3周重新出现粘膜皱襞，但较松弛（三）外阴：2-3天消肿，伤口3-5日愈合（四）盆底组织：产后1周内水肿开始消失，组织张力开始逐渐恢复，少数可以恢复到非孕状态。多数松弛，可发生张力性尿失禁、阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。二、乳房变化：乳房的主要变化是泌乳。泌乳机制为：1随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素、孕激素水平急剧下降，产后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳计开始分泌。2当新生儿在吸吮乳头时，由乳头传来的感觉信号，经传人神经纤维抵达下丘脑，可能通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳激素抑制因子，致使垂体催乳激素呈脉冲式释放．促进乳汁分泌。3吸吮动作能反射性地引起神经垂体释放缩宫素。缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，增加乳腺管内压喷出乳汁，表明吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键，不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件。4此外．乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。3产褥期临床表现1生命体征体温、脉搏、呼吸、血压产后的体温多数在正常范围内2子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指3产后宫缩痛在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛子宫在疼痛时呈强直性收缩，于产后l～2日出现，持续2～3日自然消失。多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。4恶露：产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。恶露分为：(1)血性恶3露：色鲜红，舍大量血液得名。量多(2)浆液恶露：色淡红，似浆液得名。含少量血液（3)白色恶露：牯稠，色泽较白得名。含大量白细胞。5褥汗以夜间睡眠和初醒时更明显．不属病态，于产后l周内自行好转。4产褥期处理一、产后2小时内的处理—防止产后出血：在产房严密观察生命体征、子宫收缩、阴道出血等，二、营养与饮食：产后1小时可进清淡流食，以后可进普食，注意营养和多汤饮食，三、警惕产后尿潴留，四、重视便秘，预防子宫脱垂，五、观察子宫复旧及恶露，六、会阴处理，七、观察情绪变化，八、乳房护理：鼓励乳喂养，预防和治疗乳胀，催乳，退乳，乳头皲裂。5产褥期保健目的是防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功能恢复1．适当活动及做产后健身操2计划生育指导产褥期内禁忌性交3．产后检查包括产后访视和产后健康检查两部分4饮食起居合理饮食注意休息第九章妊娠时限异常1自然流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产(abortion)。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15％左右．多数为早期流产病因胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境异常。【临床表现】流产的主要症状是阴道流血和腹痛。1孕12周前的早期流产：阴道流血发生在妊娠12周以内流产者，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。2孕12周后的晚期流产：则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血出现在腹痛之后。【临床类型】1．先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开．胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。2．难免流产：指流产已不可避免。由先兆流产发展而来．此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流浪(胎膜破裂)3．不全流产：指妊娠产物巳部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。4．完全流产：指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常太小流产有三种特殊情况。1．稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。2．习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者。常用复发性自然流产取代习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。3流产感染：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等．有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。鉴别诊断各型流产的鉴别诊断？类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中—多 加剧 无 扩张 相符或略小 不全流产 少—多 减轻 部分排出 扩张或有物堵塞或闭 小于妊娠周数完全流产 少—无 无 全部排出 闭 正常或略大 第十章妊娠特有疾病1妊娠高血压综合征(PIH，简称妊高征）是妊娠期所特有的疾病。临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿．严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。分娩后随之消失。【妊高征对母儿影响】病理生理变化主要为：全身小动脉痉挛为本病的基本病变。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害1对孕产妇的影响妊高征，特别是重度妊高征，可发生妊高征心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、既uP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症。这些并发症多可导致患者死亡。2．对胎儿的影响妊高征时+由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。衰10-2妊高征与妊娠台井原发性高血压或慢性肾炎的鉴别诊断2妊娠高血压疾病分类：3妊高症诊断根据病史和典型的临床表现，l病史详细询问患者于孕前有无高血压、蛋白尿和(或)水肿2高血压：若初测血压有升高，需休息l小时后再测，方能正确地反映血压情况。血压达到140／90，则可作出诊断。3蛋白尿：应取中段尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量≥300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L为异常。4水肿：妊娠后期水肿发生的原因，除妊高征外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起。5辅助检查(1)血液检查：(2)肝、肾功能测定(3)眼底检查4.妊娠期高血压疾病处理目的和原则是争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。治疗：1、妊娠期高血压：休息（充分休息，左侧卧位）、镇静、密切监护母儿状态、间断吸氧、饮食（充足的营养，不限钠和水）；2、子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则是休息、镇静；解痉；降压；合理扩容和必要时利尿；密切监测母胎状态、适时终止妊娠。休息、镇静（地西泮、冬眠药物等）、解痉（首选药物是硫酸镁作用机制：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，故能有效地预防和控制子痫发作；镁离子可使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，痉挛解除，血压下降；镁依赖的三磷酸腺苷酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐的目的。硫酸镁使用注意事项：用药前及用药过程中均应注意以下事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ral，每小时不少于25rnl，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结台，从而防止中毒反应进一步加重。）、降压药物（拉贝洛尔、硝苯地平、硝普钠等）、扩容（一般不主张，仅用于严重的贫血，低蛋白血症）、利尿药物（一般不主张用，仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、且多伴有潜在性肺水肿者）；适时终止妊娠（1、子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；2、子痫前期患者孕周已超过34周；3、子痫前期患者孕龄不超过34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；4、子痫前期患者孕龄不超过34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟而后终止妊娠；5、子痫控制后2小时可考虑终止妊娠；）。3、子痫的处理：子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的主要原因，应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。1子痫处理原则：控制抽搐（25%硫酸镁）；纠正缺氧和酸中毒；控制血压；抽搐控制后终止妊娠。2护理保持环境安静吸氧防窒息等3密切观察病情变化：尽早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征(妊高征严重的并发症，在此基础上出现溶血，血小板降低及肝酶升高的一组临床综合征。常危及母儿生命。)、肾衰、DIC等并发症，并积极处理。十一章异位妊娠1当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠习称宫外孕，异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，异位妊娠包括输卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等。2输卵管妊娠的特点：输卵管管腔狭小．管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此发生以下结局（1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8—12周。整个囊胚剥离落人管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁．形成输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁．导致反复出血（2）输卵管妊娠破裂输卵管问质部妊娠虽少见．但后果严重。其结局几乎全为输卵管妊娠破裂（3）陈旧性宫外孕但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。(4)继发性腹腔妊娠：若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠3输卵管妊娠临床裹现：输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。(1)突然停经（2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感(3)阴道流血（4)晕厥与休克(5)腹部包块(6)盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一．是因加重对腹膜的刺激4输卵管妊娠诊断:输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。1．血β-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法2超声诊断3．阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法4腹腔镜检查该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，是金标准。5子宫内膜病理检查5输卵管妊娠治疗：1．期待疗法，少数可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。2药物治疗：中医治疗、化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患3手术治疗一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术．尤其适用于内出血并发休克的急症患者。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。者十二章妊娠晚期出血1胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥，胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急．进展快．如果处理不及时，可危及母儿生命。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性．当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著．称子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫2临床表现及分型：分为3度：1度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，贫血体征不明显，无腹痛。产后检查见胎盘母体面有压迹即可诊断。2度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右，主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血，贫血程度与阴道流血量不符。胎盘附着处压痛明显。3度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2.可出现恶心呕吐面色苍白、四肢湿冷血压下降等休克症状，且休克程度与流血量成正比。若无凝血障碍为3a，有为3b3【并发症1．弥散性血管内凝血(DIC)胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，一旦发生，病死率高。2产后出血，3急性肾功能衰竭4羊水栓塞4【处理】1纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路．补充血容量2及时终止妊娠，因此一旦确诊2、3型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。方式：1)阴道分娩：以显性出血为主，分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，用胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况及时处理，必要时政行剖宫产。(2)剖宫产3．并发症处理1)产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药2)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续人母血循环，同时抗凝治疗：应用肝素；补充凝血因子；纤溶抑制剂3)肾功能衰竭：若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量．少于l‘7ml或无尿应静注呋塞米加一80噶，必要时重复，通常l～2日可以恢复5前置胎盘胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(前置胎盘是妊娠晚期阴道出血的最常见．是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。6分类l以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型l完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。2．部分性前置胎盘宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。3．边缘性前置胎盘胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。7临床表现1症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，出血往往反复发生，且出血量越来越多。阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关系密切。完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周左右，称为警戒性出血。2体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。8诊断1病史及临床诊断2超声检查3产后检查胎盘及胎膜9对母儿影响l产后出血2植人性胎盘3．产褥感染4早产及围生儿死亡率高10终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至体克者．无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达到36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。胎儿窘迫与胎膜早破1胎儿窘迫：胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命者一种综合症状，急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎盘窘迫在临产后往往表现为急性胎盘窘迫。2急性胎儿窘迫临床表现1)胎心率变化是窘迫最明显的临床征象。2)羊水胎粪污染3)胎动：急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少．进而消失。4)酸中毒：破膜后．检查胎儿头皮血进行血气分析3急性胎儿窘迫处理1一般处理：左侧卧位，吸氧纠正脱水等。2病因治疗3尽快终止妊娠：a宫口未全开者立即行剖宫产其指征是①胎心率低于120次／分钟或高于180次／分钟，伴羊水Ⅱ一Ⅲ度柯染；②羊水Ⅲ度污染，伴羊水过少(③胎儿电子监护CST或OCT反复出现晚期减速或出现重度可变减速=4\*GB3④胎儿头皮血pH<7.20者。b宫口全开者尽快经阴道助娩，并做好新生儿窒息抢救的准备。第十七章妊娠合并内科疾病1妊娠合并心脏病的种类1先天性心脏病：a左向右分流者房缺、室缺、动脉导管未闭b右向左分流：法洛四联症、艾森曼格综合征c无分流型：肺动脉主动脉狭窄、马方综合征2．风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见(1)二尖瓣狭窄(2)二尖瓣关闭不全(3)主动脉瓣狭窄(4)主动脉瓣关闭不全3．妊高征心脏病：妊高征孕妇．以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。4．围生期心肌病是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。其特征为既往无心血管疾病病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等心力衰竭的症状。5心肌炎：为心肌本身局炤性或弥漫性炎性病变。2心脏病心功能分级纽分为4级：I级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力插动显著受限制，休息时无不适．轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。3常见并发症：1心衰2亚急性感染性心内膜炎3缺氧和发绀4静脉栓塞和肺栓塞4【防治】心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。1妊娠期(1)终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产。(2)定期产前检查，能及早发现心衰的早期征象（3）心力衰竭的预防：1）动态观察心脏功能2)应避免过劳及情绪激动。3)高蛋白、高维生索、低盐、低脂肪饮食。4)积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素5)急性左心衰竭的紧急处理：原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。分娩期1)阴道分娩：心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者．可考虑在严密监护下经阴道分娩。2)剖宫产：胎儿偏大．产道条件不佳及心功能在Ⅲ级及Ⅲ级以上者，均应择期剖宫产。3产褥期不宜再妊娠者，可在产后l周行绝育术。4．心脏手术的指征一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。5急性病毒性肝炎诊断l病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。2．临床表现常出现消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等3．实验室检查：a血清病原学检查甲乙丙丁戊型肝炎b肝功检查：ALT胆红素凝血酶原时间的测定。6妊娠合并肝炎的分类：1急性肝炎2慢性活动性肝炎3急性重症肝炎：(1)消化道症状严重，表现食欲极度减退，额繁呕吐，腹胀，出现腹水。(2)黄疸迅速加深，血请总胆红素值>171μmol/L，(3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白／球蛋白倒置。(4)迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。7鉴别诊断l妊娠剧吐引起的肝损害2妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)为妊娠晚期、少数发生在妊娠25周之前、表现瘙痒和轻度黄疸的为特点的疾病。分娩后数日内症状消失。3妊娠急性脂肪肝（AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，是发生在妊娠晚期严重的肝功能障碍。肝细胞急性脂肪变性4药物性肝损害5HELLP综合征8治疗：I．妊娠期轻症肝炎：处理与非孕期相同。注意休息，加强营养。应用中西药物2．重症肝炎的处理（1）积极进行保肝治疗：应用高血糖素-胰岛素-葡萄糖(2）预防及治疗肝性脑病：为控制血氨，应限制蛋白质摄入。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。（3)预肪及治疗DIC：补充凝血因子，在凝血功能监测下．酌情应用肝素治疗3．产科处理（1)妊娠期：妊娠早期患急性肝炎．应积极治疗，待病情好转行人工流产(2)分娩期缩短第二产程。(3)产褥期：应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染（4）新生儿处理：a主动免疫：注射乙肝疫苗b被动免疫：注射乙型肝炎免疫球蛋白c联合免疫：上述两者都实行。9妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病。多数于产后糖代谢恢复正常，但将来患2型糖尿病的机会增加。10【糖尿病对妊娠的影响】a对孕妇的影响1易并发妊高征2增加流产发生率3感染是糖尿病主要的并发症4羊水过多发生率增加5难产产道损伤手术产几率升高。6易发生糖尿病酮症酸中毒b对胎儿的影响1)巨大儿发生率高(2)畸形胎儿发生率高于正常孕妇(3)死胎及新生儿死亡率高（4）胎儿生长受限发生率高c对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高、新生儿低血糖。11【妊娠期糖尿病的诊断依据】1病史有糖尿病高危因素如家族史2临床表现妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。3．实验室检查（1)尿糖测定：尿糖阳性者应除外妊娠期生理性糖尿．需做空腹血糖及糖耐量试验确诊(2)糖筛查（3)口服葡萄糖耐量试验：糖筛查阳性者，行75g糖耐量试验。禁食12小时后，口服葡萄糖75g。测空腹血糖及服糖后l小时、2小时、3小时四个时点血糖，正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmoL/L，若其中有任何两点超过正常值．可诊断为妊娠期糖屎病。仅一点高于正常值，诊断为糖耐量异常（4）两次或两次以上空腹血糖≥5．8mmoL/L可诊断为糖尿病。12分娩期处理：1一般处理：注意休息、镇静，适当饮食2引导分娩3剖宫产4产后处理调整胰岛素用量5新生儿出生时处理：给与监护，定期服葡萄糖液第十九章妊娠合并性传播疾病1梅毒(syphills)是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性疾病，早期主要表现为皮肤牯膜损害，晚期能侵犯心血管、神经系统等重要脏器．造成劳动力丧失甚至死亡任何年龄均可发生，以20—30岁居多。2尖锐湿疣(aeumlrm)是近年常见的性传播疾病，仅次于淋病，居第二位。尖锐湿疣的病原体为人乳头瘤病毒性交为其主要传播途径。多发性鳞状上皮乳头状增生3淋病是由革兰染色阴性的淋病奈氏菌(简称淋菌)引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。我国的发病率居性传播疾病首位第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断产前诊断(prenataldiagnosis)又称宫内诊断或出生前诊断(anteaaml—cliagnmls)．是指在胎儿出生之前应用各种先进的科技手段，采用影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在官内的发育状况，例如观察胎儿有无外形畸形，分析胎儿染色体核型有无异常，检测胎儿细胞的生化项目和基因等．对先天性和遗传性疾病作出诊断，以便进行选择性流产。第二十一章异常分娩1产力异常任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中．子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力(简称官缩乏力)和子宫收缩过强(简称宫缩过强）两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩2临床表现1协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低，持续时间短，间歇期长且不规律。此种宫缩乏力，多属继发性宫缩乏力．2．不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两翱宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩渡由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力虽高，但官缩时官底部不强．而是子宫下段强，宫缩问歇期子宫壁也不完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫墙不能使宫口扩张3．产程曲线异常官缩乏力导致产程曲线异常有以下8种：(1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长(2)活跃期延长：从宫口扩张3锄开始至宫口开全称活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时(3)活跃期停滞：进人活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称括跃期停滞。(4)第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过l小时尚未分娩．称第二产程延长(5)第二产程停滞：第二产程迭l小时胎头下降无进展，称第二产程停滞。(6)胎头下降延缓：活跃期晚期至第二产程，胎头下降速度每小时少于Icm，经产妇小于2cm称胎头下降廷缓。(7)胎头下降停滞：恬跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞（8）滞产：总产程超过24小时。以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。4子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狡窄，持续不放松．称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫殒、宫体的任何部分。多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。5产道异常狭窄骨盆的分类1．骨盆入口平面狭窄分3级：I级，临界性狭窄，绝大多数可以自然分娩；Ⅱ级，相对性狭窄，需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩；Ⅲ级，绝对性狭窄，必须以剖宫产结束分娩。1)单纯扁平骨盆2)佝偻病性扁平骨盆2．中骨盆及骨盆出口平面狭窄分3级：I级临界性狭窄Ⅱ级相对性狭窄，Ⅲ级绝对性狭窄1)捕斗骨盆2)横径狭窄骨盆3．骨盆三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，但骨盆人口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆多见于身材矮小、体型匀称的妇女。4.畸形骨盆1）骨软化症骨盆2)偏斜骨盆第二十二章分娩期并发症1产后出血PPH胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血，产后出血是分娩期严重并发症．居我国目前孕产妇死亡原因的首位。病因：起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产遭裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70％一80％。1．子宫收缩乏力(1)全身性因素：产妇精神过度紧张(2)局部园素：子宫过度膨胀2．胎盘因素1)胎盘剥离后滞留2)胎盘粘连3)胎盘或胎膜残留3．软产道裂伤4．凝血功能障碍2处理治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染胎盘因素出血的处理子宫收缩乏力性出血的处理加强官缩是最迅速有效的止血方法，(1)按摩于宫：(2)应用官缩荆(3)填塞宫腔(4)结扎盆腔血管止血5)髂内动脉栓塞术(6)切除子宫3．软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血4．凝血功能障碍出血的处理，早期尽早行人工流产术终止妊娠5出血性休克处理：正确估计出血量，判断休克程度；行止血治疗的同时积极抢救休克；建立静脉通道，补充血容量；给氧纠正酸中毒应用升压药、应用抗生素防止感染。3羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症．产妇死亡【临床表现】羊水栓塞的典型l临床经过可分三个阶段1．休克由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克2．DIC引起的出血3急性肾功能衰竭处理：一旦出现羊水栓塞的临床表现。应立即给予紧急处理。最初阶段主要是抗休克、抗过敏，解除肺动脉高压，纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝．补充凝血因子，晚期抗纤溶同时也朴充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿。预防及治疗肾功能衰竭。1吸氧2．抗过敏治疗3解痉药4．抗体克5．纠正心衰6．利尿剂的应用7．纠正酸中毒8．肝素、抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充9．抗生素的应用4子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂。是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。原因1子宫疤痕2梗阻性难产3．手术损伤4子宫收缩素使用不当临床表现：子宫破裂可发生于子宫体部或子宫下段，子宫破裂多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。1．先兆子宫破裂，a产后，当产程延长、胎先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而官体更加增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理缩复环b下腹剧痛难忍，烦躁不安c膀胱受胎先露部压迫充血，出现排尿困难、血尿d胎心率改变2．子宫破裂1)完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫破裂时．产妇突感腹部如撕裂样剧痛，破裂后产妇感觉腹痛骤减，宫缩停止2)不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破．宫腔与腹腔未相通。处理l发现先兆子宫破裂，应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉同时应尽快行剖富产术，防止于宫破裂。2一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救体克同时及时手术治疗，以抢救产妇生命a破口小且整齐，感染轻微，可行裂口修补术。b对破口大且不整齐或感染明显者．多行子宫次全切除术。c若破口延长至宫颈，应行子宫全切术。d术前后均应给予抗生索预防感染。第二十五章异常产褥1产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体感染，起局部或全身的炎症变化。是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率它是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃。产褥病率的原因以产褥感染为主临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。治疗1支持疗法加强营养，增强全身抵抗力2纠正水、电解质失衡3切开引流4应用大量抗生素5适量选用肝素6胎盘胎膜残留处理2晚期产后出血分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出以产后l一2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血可为少量或中量，持续或间断；亦可表现为急剧大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或休克。第二十八章盆腔炎性疾病及生殖器结核1盆腔炎女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎(PID)。盆腔炎大多发生在性活跃期，有月经的妇女感染途径1经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染及放置官内节育器后感染的主要传播途径。链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌。2沿生殖器粘膜上行蔓延。如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、葡萄球菌。3经血循环传播。结核菌。4邻近器官炎症直接蔓延。如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。治疗：主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。经恰当的抗生素治疗绝大多数盆腔炎性疾病能彻底治愈。1抗生素治疗原则：经验型、光谱、及时及个体化。根据药敏试验选用抗生素较合理；抗生素的选择应涵盖以上病原体，选择光谱抗生素以及联合用药。2手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的TOA或盆腔脓肿。药物治疗无效；脓肿持续存在、脓肿破裂。2生殖器结核【病理】1．输卵管结核占女性生殖器结核的90％～100％，双侧性居多2子宫内膜结核3．卵巢结核亦由输卵管结核蔓延而来4．宫颈结核5．盆腔腹膜结核【临床表现】生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。1．不孕2．月经失调3下腹坠痛4．全身症状5全身及妇科检查，检查时腹部有柔韧感或腹水征。【诊断1详细询问病史2子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据3腹腔镜检查4结核菌检查5结核菌素试验第三十章宫颈肿瘤1宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反应宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25-35岁的妇女。可由两种结局：一是病变自然消退二是病变有癌变的潜能。分级CINI级，轻度不典型增生，异型细胞局限在上皮层的下l／3，细胞核增大；CINⅡ级，异型细胞局限在上皮层的下1／3—2／3；CINⅢ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮全层．即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。2宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗【病理】1鳞状细胞浸润癌1)巨检：肉眼观察无明显异常外生型：最常见；内生性；溃疡性；颈管型2)显微镜检①微小浸润癌：②浸润癌2腺癌1)巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁2)显微镜检：①粘掖腺癌：最常见②宫颈恶性腺瘤3鳞腺癌较少见【转移途径】主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见1．直接蔓延最常见2．淋巴转移：宫颈癌淋巴结转移分为一级组(包括官旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结)及二级组(包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。3血行转移很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。宫颈癌的分期0期原位癌Ⅰ期癌灶局限在宫颈（Ⅰa肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。Ⅰa1间质浸润深度﹤3mm，水平扩散7mm；Ⅰa2间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mm；Ⅰb临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见病变>Ⅰa2期；Ⅰb1临床可见癌灶最大直径=<4cm;Ⅰb2临床可见癌灶最大直径﹥4cm;Ⅱ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3;Ⅱa无宫旁浸润;Ⅱb有宫旁浸润;Ⅲ期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾;Ⅲa癌累及阴道下1/3，但未达盆壁;Ⅲb癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾;Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜;Ⅳa癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜;Ⅳb远处转移【临床表现】1．症状早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，(1)阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血(2)阴道排液(3)晚期癌的症状2．体征：妇科检查扪及两侧增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时授润达盆壁，形成冰冻骨盆。诊断】根据病史和临床表现和检查并进行宫颈癌活组织检查可以确诊。1宫颈刮片细胞学检查是筛查的主要方法2碘试验3阴道镜检查4宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺步的方法。5宫颈锥切术【处理】应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综台应用1）手术治疗：主要用于早期宫颈癌（ia-iia期）1a1期全子宫切除术；1a2期：改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；1b-2a期根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术2)放射治疗3)化疗：宫颈癌的化疔主要用于晚期或复发转移的患者第三十一章子宫肌瘤1子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。由于宫平滑肌组织增生而成．其问有少量纤维结缔组织。多见于30～50岁妇女【分类】按肌窟所在部位分为宫体肌瘤(占92％)和宫颈肌瘤(占8％)。根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类l肌壁间肌瘤占60％一70％2．浆膜下肌瘤3粘膜下肌瘤。2肌瘤变性肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性．常见的变性有1玻璃样变最多见。肌瘤部分组织水肿变软，剖面漩涡状结构捎失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。2囊性变继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔3红色样变：多见于妊娠期或产褥期，4肉瘤变：肌癌恶变即为肉瘤变。少见5．钙化：多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌3临床表现：症状多无明显症状，症状：1经量增多及经期延长2下腹包块3白带增多4压迫症状尿频尿急5其他：腰酸背痛、经期加重4子宫肌瘤手术治疗的适应症：1月经过多致激发贫血，药物治疗无效者2严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛3有膀胱，直肠压迫症状4能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因5肌瘤生长较快，怀疑有恶变。5子宫内膜癌称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。转移途径：内膜癌生长缓慢，局限在内膜时间较长，也有极少散发展较快。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移6病理分期（FIGO）:Ⅰ期：癌局限于宫体；Ⅰa期：癌局限子子宫内膜,；Ⅰb期：侵犯肌层≤1/2,；Ⅰc期：侵犯肌层＞1/2;；Ⅱ期：癌瘤累及子宫颈:；Ⅱa：宫颈内膜腺体受累,；Ⅱb：宫颈间质受累;；Ⅲ期：癌扩散于子宫体以外，盆腔内(阴道或宫旁组织受累，但未累及直肠、膀胱):；Ⅲa：癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性,；Ⅲb：阴道转移,Ⅲc：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移；Ⅳ期：癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散:；Ⅳa期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜,；Ⅳb期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移.7临床表现1.症状：极早期可无症状（1）阴道流血：绝经后出血、月经改变（2）阴道排液：水样或血性，合并感染时恶臭3）疼痛：晚期表现2.体征:早期：常无明显异常。晚期：子宫增大8治疗 治疗原则：应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、癌是否浸润宫颈管、癌分化程度及患者的全身情况而定;；以手术为主、放疗及药物治疗为辅:。1手术治疗首选:Ⅰ期——筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术Ⅱ期——广泛性子宫切除术2放射治疗:适用于年老或有严重合并症不能耐受手术者3孕激素治疗适用于：晚期或复发癌、不能手术切除4化疗:适用于：晚期不能耐受手术者或复发癌,第三十二章卵巢肿瘤1组织学分类:A上皮性肿瘤1.浆液性肿瘤2.黏液性肿瘤3.子宫内膜样肿瘤4.透明细胞瘤(中肾样瘤)5.勃勒纳瘤6.混合性上皮瘤7.未分化癌;B性索间质肿瘤1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤2.支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)3.两性母细胞瘤;C生殖细胞肿瘤1.无性细胞瘤2.内胚窦瘤3.胚胎癌4.多胚癌5.绒毛膜癌6.畸胎瘤;D转移性肿瘤:来自于胃、肠、乳腺、泌尿生殖道等处的原发癌.2临床分期:FIGO原发性卵巢恶性肿瘤的分期I期肿瘤限于卵巢:Ia肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞,Ib肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞无腹水,IcIa或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤；包膜破裂；腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞;II期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散:IIa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管,IIb蔓延到其他盆腔组织,Iic:IIa或IIb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞；III期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移定为III期:IIIa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移,IIIb腹腔转移灶直径≤2cm,IIIc腹腔转移灶直径〉2cm和（或）区域淋巴结转移;IV期远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移等.3并发症1蒂扭转:：常见的妇科急症，多见于畸胎瘤，典型症状：体位改变突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克。妇查：瘤体张力大,压痛明显.处理：立即剖腹手术2破裂剧烈腹痛、恶心呕吐，检查可发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。3感染临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤4恶变早期无症状，出现腹水属晚期，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术4卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别1病史2体征3一般情况4B超良性肿瘤1病程长，逐渐增大2多为单侧，活动，囊性，表明光滑常无腹水3良好4为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰恶性肿瘤1病程短，迅速增大2多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞3恶病质4液性暗区有杂乱光团、光点，肿块边界不清。5卵巢上皮性肿瘤首选手术治疗，较小的采用腹腔镜手术，恶性肿瘤多采用剖腹手术。第三十四章妊娠滋养细胞疾病1葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄称为葡萄胎，也成水泡状胎块临床表现：1完全性葡萄胎：停经后阴道流血，最常见的症状，量多少不定，可反复发作；子宫异常增大变软；妊娠呕吐；子痫前期征象；卵巢黄素化脓肿；腹痛；甲状腺亢进征象。2部分性葡萄胎：除阴道流血外，常没有典型症状。处理：1清宫：一经确诊，应及时清宫。通常选用吸刮术，清宫前仔细做好全身检查。2卵巢黄素化囊肿的处理，一般不需处理。3预防性化疗，一般不做推荐。4子宫切除术，不做常规处理。2侵蚀性葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产。继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，一年以上者多数为绒毛膜癌临床表现1无转移妊娠滋养细胞肿瘤，大多继发于葡萄胎后。a最主要症状是阴道不规则流血，多数在葡萄胎清除后几个月开始出现，量多少不定。B子宫复旧不全或不均匀增大c卵巢黄素化囊肿d腹痛e假孕症状2转移性妊娠滋养细胞肿瘤：大多为绒癌。主要经血行播散，表现症状、体征视转移部位而异。最常见部位是肺，其次是阴道、富旁，脑转移少见。1)肺转移癌肿侵及支气管，多有咳嗽、血痰或反复咯2)阴道转移为宫旁静脉逆行性转移所致脑转移常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因4)肝转移常同时有肺或阴道转移，是预后不良因素之一治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅综合治疗。第三十五章生殖系统内分泌疾病1无排卵型功能失调性子宫出血：由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调或靶细胞效应一场所导致的子宫异常出血。占功能失调性子宫出血80%-90%。临床表现：可由各种不同的临床表现，最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期异常，经期长短不一，经量时多时少，甚至大量出血，一般不伴有疼痛，失血过多者或时间长常伴贫血，大量出血可导致休克。辅助检查：1子宫内膜取样：诊断性刮宫、子宫内膜活组织检查、2超声检查3宫腔镜检查：金标准4基础体温测定5激素测定6妊娠试验7宫颈细胞学检查治疗:1一般性治疗补充铁剂，严重贫血输血，加强营养，充分休息。2药物治疗：功血的一线治疗是药物治疗，青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。3手术治疗：刮宫术适合于急性大出血或存在内膜癌高危因素的功血患者；子宫内膜切除术适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血；子宫切除术经各种治疗效果不佳者。2排卵型月经失调多发于生育年龄妇女。分为两种类型：a黄体功能不足LPD和子宫内膜不规则脱落3闭经妇科疾病中常见症状。表现为无月经或月经停止。通常将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经系指年龄超过16岁第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者继发性闭经则指以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停止6个月．或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。病因：月经是指子宫内膜周期性变化随之出现的周期性子宫出血。正常月经的建立和维持有赖于下丘脑．垂体．卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍就会出现月经失调，甚至导致闭经。1原发性闭经较为少见，往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起（1）第二性征存在的1)米勒管发育不全综合征2)雄激素不敏感综合征3）对抗性卵巢综合征4)生殖道闭锁5）真两性畸形（2）第二性征缺乏的1）低促性腺激素性腺功能减退2）高促性腺激素性腺功能减退2继发性闭经其病因复杂，根据控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经1)下丘脑性闭经：是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。1)紧张应激2)体重下降和营养缺乏3)过剧运动4)药物5)颅咽管瘤(2)垂体性闭经：主要病变在垂体1)垂体梗死2)垂体肿瘤(3)卵巢性闭经闭经的原因在卵巢。1)卵巢早衰2)卵巢切除或组织破坏3)卵巢功能性肿瘤：4)多囊卵巢综合征(4)子宫性闭经：闭经的原因在子宫。1)Asherman综合征2)子宫内膜炎3）手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经（5)其它内分泌功能异常4.多卵巢综合症：是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌絮乱综合症。以高雄激素血症、长期无排卵和胰岛素抵抗为特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。内分泌特征：1雄激素过多2雌激素过多3黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大，4胰岛素过多临床表现：多起病于青春期1．月经失调：主要症状，表现为月经稀发或闭经2．不孕：因排卵障碍及月经失调而导致3．多毛、痤疮：由高雄激素引起4肥胖：50%BMI≥25，5．黑棘皮症：由雄激素过多引起常在阴唇、颈背部、腋下、乳房下等处皮肤出现灰褐色色素沉着，对称性，皮肤增厚，质地柔软。诊断：根据临床表现和辅助检查1稀发排卵或无排卵2高雄激素的临床表现和高雄激素血症3卵巢多囊改变，超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡》=12个，和卵巢体积》=10mL43项中符合2项并排除其他高雄激素病因，先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、血LH增高、分泌雄激素的肿瘤是非肥胖型多囊卵巢综合症的特征。对肥胖型应检查有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和异常脂质血症。5绝经综合征：是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所指的一系列躯体及精神心理症状。绝境可分为自然绝经和人工绝经，后者易发生绝经综合。临床表现：1近期症状：月经紊乱是绝经过渡期的常见症状；血管舒缩症状，主要表现为潮热，是雌激素降低的特征性症状；自主神经失调症状；精神神经症状。2远期症状：泌尿生殖道症状，主要表现为泌尿生殖道萎缩症状；骨质疏松；阿尔兹海默病；心血管病变。第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病1子宫内膜异位症(EMT)：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。异位子宫内膜虽可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，故临床常称盆腔子宫内膜异位症。【病理】子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。临床表现：症状特征与月经周期密切相关(1)痛经和持续下腹痛：继发性痛经、进行性加重是子宫内膜异位症的典型症状，且多随局部病变加重而逐年加剧。（2）不孕：正常妇女不孕率约为15％，内膜异位症患者可高达40％。（3）月经异常：（4）性交不适（5）其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时均可在局部出现周期性疼痛，出血和肿块，并出现相应症状。（6）体征：可扪及触疼性结节治疗：1期待治疗2药物治疗采用使患者假孕或假绝经性激素的方法最常用。口服避孕药、孕激素3手术治疗：以腹腔镜确诊、手术加药物为金标准治疗。2子宫腺肌病于宫内膜亦可出现和生长在子宫肌层称子宫腺肌病第三十八章女性盆底功能障碍性疾病1阴道前壁脱垂分度：1度：阴道前壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱；2度：部分阴道前壁脱出至阴道口外；3度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。3度膨出均合并膀胱膨出和尿道膨出。2子宫脱垂子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。常伴有阴道前壁和后壁脱垂分期：以患者平卧用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度：I度：轻型为富颈外口距处女膜缘<4em，未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道日可见到宫颈。Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分官体已脱出于阴道口。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外第三十九章不孕症与辅助生殖技术1不孕症有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者。原发性不孕：未避孕无妊娠者；继发性不孕：有孕史而后未避孕连续一年未孕者。2.辅助生殖技术ART：是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法。包括：人工授精，体外受精与胚胎移植，植入前遗传学诊断，卵胞浆内单精子显微注射等第四十一章计划生育1宫内节育器的作用机制：大量研究表明IUD的抗生育作用主要是局部组织对异物的组织反映而影响受精卵着床。1杀精毒胚作用2干扰着床。3左炔诺孕酮IUD的避孕作用。适应证：凡育龄妇女无禁忌症，要求放置IUD者。禁忌症：1、妊娠或妊娠可疑2、生殖道急性炎症3、人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或有感染者4、生殖道器官肿瘤5生殖器官畸形，如双子宫6宫颈内口过松，重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。7严重的全身性疾患。8宫腔<5.5cm或>9.0cm（除外足月分娩后、大月份引产后或防止含铜无支架IUD）9、近3月内有月经失调、阴道不规则流血10、有铜过敏史2缁体激素避孕药种类：a口服避孕药药：短效片、长效片、探亲片b长效避孕针：复方避孕针、单孕激素避孕针c缓释避孕药：皮下埋置剂、阴道避孕环药物副反应及处理1)类早孕反应：雌激素刺激胃枯膜引起食欲不振、恶心、呕吐以至乏力、头晕一般不需特殊处理2)月经影响用药后出现闭经连续停经3个月需停药观察3)体重增加4)色素沉着，停药后可逐步恢复5)阴道不规则流血，轻者不用处理，流血偏多者停止服药或更换避孕药6）其他影响3人工流产术人工流产术是指在妊娠早期用人工方法终止妊娠的手术。负压吸引术1适应证：适用于妊娠10周以内而无禁忌症，患有某种严重疾病不宜继续妊娠。2禁忌症：生殖道炎症，各种疾病的急性期；全身情况不良，术前两次体温在37.5以上3手术步骤：1)术者穿清洁工作衣，戴帽及口罩，戴无菌手套。受术者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道用阴道窥器暴露宫颈．消毒宫颈2)探测宫腔：用子宫探针探测子宫屈向和深度3)扩张宫颈4)吸管吸引：此前连接好吸引管，并已进行负压吸引试验无误5)检查宫腔是否吸净4人工流产术近期并发症1)子宫穿孔2)人工流产综合反应3)吸宫不全4)术中出血5)术后感染6)柱塞远期并发症：宫颈黏连、宫腔黏连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等5计划生育措施的选择：新婚期：口服短效避孕药；哺乳期：阴茎套最佳；生育后期：各种避孕方法均适用；绝经过渡期：可采用阴茎套。卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐