合理适时应用胰岛素促进血糖达标

优化的血糖控制：糖尿病领域的新焦点高质量控制血糖慢性持续性高血糖始终为人们所关注，如HbA1c但是不能反映血糖的全貌血糖波动逐渐为人们所重视成为高质量控制血糖的新策略StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.A1C每下降1%，

并发症风险显著减少（UKPDS） 微血管并发症 大血管并发症微血管终点A1C每降低1%危险度降低14%P<0.00010.5150567891011危险度比值校正后的A1C平均值致死性和非致死性心梗A1C每降低1%危险度降低21%P<0.00010.5150567891011校正后的A1C平均值危险度比值糖尿病相关的死亡任何糖尿病相关的终点校正后的A1C平均值危险度比值0.5150567891011A1C每降低1%危险度降低21%P<0.00010.51100567891011A1C每降低1%危险度降低37%P<0.0001校正后的A1C平均值危险度比值控制A1C，有效节省医疗成本治疗后累积节约成本:标准(A1c达到7%)=$2.94Billion目标(A1c达到6.5%)=$3.64billion治疗后累积节约成本:标准(A1c达到7%)=$31.5Billion目标(A1c达到6.5%)=$46.7billion1型糖尿病

A1C水平2型糖尿病(胰岛素/OADs)

A1C水平现状8.95%7.0%(标准)6.5%(目标)Minshall,Roze,Palmeretal.ClinicalTherapeutics,June2005现状7.8%7.0%(标准)6.5%(目标)问题：为什么提倡优化的血糖控制?持续高血糖状态及血糖波动的危害：氧化应激&心血管危险持续高血糖与并发症的关系如何更好地达标，什么是适合中国特色的治疗方案机制探寻流行病学证据分析临床实际问题关注血糖波动关注血糖持续升高选择适合国人的治疗方案问题：我们如何做到优化的血糖控制?在临床研究和实践中开展连续血糖监测，评价总体血糖增高幅度及血糖波动程度关注点（即时/瞬间）、线（多点血糖监测）、面（HbA1c）达标的同时，关注餐后或急性血糖波动选择简单易行的，具有循证医学证据的，医生与患者均易于接受的治疗方案关注血糖波动DiabetesCare2008;31(Suppl.2):S150–S154.

为使血糖达标，6年中起始使用磺脲类的患者53%必须改用胰岛素治疗，9年后改用胰岛素治疗的患者达到了80%。──来自UKPDS报道UKPDS57.DiabetesCare2002;330-36.达标需要适时启动胰岛素治疗8.1%6.5%8.4%

7.2%9.2%

7.5%9.7%

6.9%IMPROVETM与RCTs均显示

诺和锐®30每天二次治疗的良好血糖控制INITIATE1EuroMix2ACTION3PREFER4 1-2-350.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c(%)IMPROVETM68.7%6.8%9.5%6.6%1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–5

2.KannPH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114(9):527-532

3.Raskinetal.Diabetes2006;55(suppl.1):A131,4.LieblAetal.Diabetes2006:55(suppl.1):A123,

5.Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66.6.Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P234诺和锐®30的起始治疗及剂量调整初次使用胰岛素的患者开始诺和锐®30治疗开始诺和锐®30治疗，早晚餐前各6单位起步根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺和锐®30治疗剂量，每次调整剂量2~6单位RaskinPetalDiabetesCare200528:260-65目标HbA1c≤6.5%诺和锐®30的起始治疗及剂量调整使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐®30治疗正在接受预混人胰岛素治疗的患者以等剂量原则转换为诺和锐®30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射起始诺和锐®30治疗剂量为：其中基础胰岛素与原来使用的基础胰岛素剂量相同根据空腹及餐前血糖调整诺和锐®30治疗剂量，每次调整2~6单位。目标HbA1c≤

6.5%正在接受基础胰岛素治疗的患者BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393-99诺和锐®30剂量调整方案调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平诺和锐®

30一天两次注射诺和锐®

30一天三次注射早餐前注射晚餐前血糖午餐前血糖午餐前注射晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖早餐前血糖NovoNordiskGlobalNovoMixAdvisoryBoard.PracticalguidelinesforstartingandintensifyinginsulintherapywithNovoMix30.November2004诺和锐®30的剂量调整*根据前三天的最低血糖值调整诺和锐®30的剂量.*应该一周调整一次剂量直至HbA1c

达标.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平诺和锐®

30剂量调整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+

27.9―10141―180+4>10>180+6Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492现行胰岛素治疗方案比较1-2-3研究诺和锐30bid与tid对比研究天津病房应用诺和锐30tid注射研究诺和锐30每天三次与每天四次注射的强化治疗相比有关诺和锐®30应用临床研究的启示：灵活应用，尽早控制晚餐前x16周晚餐时起始剂量12UHbA1c6.5%一天一次1结束试验如果HbA1c>6.5%,开始一天两次,d/c促泌剂早餐前&晚餐x16周早餐增加6U并逐渐调整一天两次2结束试验HbA1c6.5%如果HbA1C>6.5%,开始一天三次一天三次x16周午餐增加3U并逐渐调整一天三次3根据日程安排每三天调整一次n=1002型糖尿病³12个月且HbA1c³7.5£10%,³2种口服药or³1种口服药加一天一次基础胰岛素(最多60U)1-2-3研究:一天一次，一天两次，一天三次

注射诺和锐®30的研究≤≤Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天一次诺和锐®30持续24小时降低血糖监测时间02468101214血糖

(mmol/L)基线一天一次注射

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天两次诺和锐®30持续24小时降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前之后睡前03:00h早餐之前之后午餐之前

之后晚餐监测时间基线一天两次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天三次诺和锐®30持续24小时降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐监测时间基线一天三次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66诺和锐®30可使77%的患者血糖达标HbA1c≤6.5%(AACE,IDFgoal)HbA1c<7.0%(ADAgoal)HbA1c

达标率（%）Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66在不同的研究阶段低血糖的发生率相似

阶段1

OD阶段2BID阶段3TID严重低血糖事件的发生率*0.130.150.13轻度低血糖事件的发生率**152212严重夜间低血糖事件的发生率000

*在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生.**低血糖发生率=低血糖事件/人/年低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关ITT分析Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66诺和锐®

30治疗方案的起始和调整均简单方便（1→2→3针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐®30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择1-2-3研究的启示：

更加简单可行的胰岛素治疗方案Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66——多中心、随机、开放性、平行组研究（1707研究）观察口服药控制欠佳的T2DM患者改用每日两次或每日三次诺和锐®30治疗的有效性和安全性

Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856

诺和锐®30皮下注射Tid诺和锐®30皮下注射Bid随机筛查随访

1234567891011121314151617181920OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO随访类型时间(周)

-20123456789101112141618202224治疗目标:餐前血糖<4.4~6.1mmol/L

研究设计（停用所有口服降糖药）Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856诺和锐®30Bid诺和锐®30Tid性别

N(%)N(%)女性72(45.0%)82(50.9%)男性88(55.0%)79(49.1%)

均值(SD)均值(SD)年龄（岁）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)

24.3(3.10)

病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)基线HbA1c

（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究对象基线特征Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856HbA1c的改变情况HbA1c(%)时间(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改变:2.82%Bid改变

:2.52%诺和锐®30Bid诺和锐®30

TidYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008HbA1c达标患者的百分比BIDTIDYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856BIDTID末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）诺和锐®30Bid诺和锐®30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856低血糖发生情况

诺和锐®30BidN(%)Event诺和锐®30

TidN(%)Event暴露的患者人数

160

161严重

1(1%)1

3(2%)5轻度37(23%)9130(19%)65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856研究结论诺和锐®30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。与每日两次注射相比，诺和锐®30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重Yangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008天津地区协作组诺和锐®30每日三次注射研究研究目的观察采用三餐前皮下注射诺和锐®30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，《国际内分泌代谢》杂志：20（6），428-429，2007

研究方法及对象研究方法停用原治疗方案，改为3餐前皮下注射诺和锐

30，可与除胰岛素促泌剂以外的任何口服降糖药联合应用。观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案，并建议每3天调整一次诺和锐

30剂量直至取得满意疗效.研究对象新入院2型糖尿病患者254例，年龄60.17±11.04岁；病程9.0±7.07年男性138例（54.3%）女性116例（45.7%）入院时HbA1c为9.07±2.55%冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，《国际内分泌代谢》杂志：20（6），428-429，2007用药前后基础及餐后血糖值的比较

——一周内快速降低血糖水平餐后血糖用药0周基础血糖晚餐后午餐后早餐后1614121086睡前晚餐前午餐前早餐前血糖（mmol/L）141210864血糖（mmol/L）用药1周用药2周冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，《国际内分泌代谢》杂志：20（6），428-429，2007用药前后血糖谱的变化睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前血糖（mmol/L）16141210864治疗时间1周2周0周胰岛素使用剂量

诺和锐

30最终剂量35.9±13.9U/d：

用量比率早餐前16.4±6.3U45.6%

午餐前6.9±4.7U19.2%

晚餐前12.7±5.5U35.3%冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，《国际内分泌代谢》杂志：20（6），428-429，2007

低血糖发生率仅6例患者（2.5%）发生7次低血糖，均为轻度低血糖未发现其他不良反应冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，《国际内分泌代谢》杂志：20（6），428-429，2007研究结论对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐

30每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在1～2周内安全、迅速、有效地控制血糖。对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案。易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐

30每日2次皮下注射的治疗方案。诺和锐®30每日三次注射使用剂量总结研究早餐前午餐前晚餐前1-2-3研究用量0.58U/kg0.25

U/kg0.70

U/kg比率37.9%16.3%45.8%中国2针/3针对照研究用量0.29U/kg0.22U/kg0.36U/kg比率33.3%25.3%41.4%天津研究用量16.4±6.3U6.9±4.7U12.7±5.5U比率45.6%19.2%35.3%Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5