江苏省中小学教师专业技术资格条件

中小学教师专业技术资格评审申报表姓 名：单位名称：申报评审学科：拟评审专业技术资格：填表日期 年 月 日江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制填表说明1、本表供申报高级专业技术职务任职资格使用，一式三份。审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县〔区〕教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。2、本表的第1910113、按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、力气和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。4、本表用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。专业技术资格申报材料真实性承诺书姓 名工作单位个人承诺

性别 诞生年月申报资格本人从事申报专业技术工作， 本人所提交的专业技术资格申报材料内容均真实有效。以上承诺本人将严格遵守，如有违反本人情愿担当一切后果并自愿承受有关部门的处理。个人签名：年 月 日申报人为我单位正式员工所提交的专业技术资格申报并自愿承受有关部门处理。单位负责人签名〔盖单位公章：年 月 日凡申报评审专业技术资格的人员均应对本人所供给说 的各种证件及材料的真实性作出承诺，否则不予参评。必需由申报人和单位负责人亲自签名，不得代签。明依据有关规定进展处理。此承诺书随申报材料一同上报。一、基本情况姓名 性别 民族 诞生年月身份证号码

中学 年教取得教师资格时间及证书号码现专业技术资格及取得时间、批准单位

参与工作年月

龄 小学 年幼儿园 年现任专业技术职务及聘任时间班主任工作年限

现所教年级与学科

拟评审专业 破格技术资格 类型参团加体 社学中 会术任 兼团 职体职 情及情 况在况荣誉称号、表彰嘉奖名称 获奖时间 授奖部门 备注综合性嘉奖、处分等状况处分：—1—二、学习、工作经受１、学习经受〔小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起〕学学校所学专业学制学历学位毕(肄)业准时间学历情况２、工作经受〔教学工作经受〕起止时间起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要教学工作任何职—2—三、任现职以来培训、进修、考察等连续教育状况起止时间起止时间学习内容组织单位学习地点备注注：包括教学根本功考试、现代教育技术培训及一般话等级测试等方面状况四、外语、计算机及专业考试或考核状况时时间组织单位科目成绩合格证书编号备注注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称外语、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。单位组织人事部门对第１页至第３页填写内容的审核意见：审核人签字：年 月 日—3—五、任现职以来完成教学工作状况起止年月 任教学校

任教学科或授课名称

授课对象、年级及人数

周课 学年时 总课时

成绩、效果任现职期间平均周课时 课时。审核人签字： 教务部门盖章年 月 日注：按学年逐年填写。授课对象指普高、职高、初中、小学或幼儿园。—４—六、任现职以来教学主要业绩成果时间 名称或内容提要

在何范围沟通、示范、观摩

获奖状况 组织单位注：含素养教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课竞赛、根本功竞赛等状况。—５—七、任现职以来担当班主任及其他教育治理工作状况起止年月起止年月工作内容效果、成绩注：包括担当少先队大队辅导员、教研组长、校级中层及以上治理干部等状况。八、任现职以来组织课外活动和综合实践活动状况起止年月起止年月数次数活动中担当的任务效果、成绩九、任现职以来指导青年教师状况起止年月起止年月工程、课题和形式效果、成绩—6—十、任现职以来教研、科研主要业绩成果日期 论著〔报告、课题〕标题

〔学术会议〕名称

主办〔或课题立项〕单位

本人担当状况注：本人担当局部须注明撰写章节、字数，假设是课题须注明是主持、参与或独立担当。57审核人签字： 年 月 日—7—十一、任现职以来工作总结〔包括思想品德、职业道德、教育教学力气、工作业绩及履行职责状况等〕—８—本人签名：年 月 日—９—十二、任现职以来考核状况年份 受聘专业技术职务〔岗位〕 考核等次 考核单位 备注年度〔任期〕考核状况注：本页由人事部门依据档案记录填写。

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填表人签字：十三、群众测评及组织意见群众测评〔任现职以来履学想行职德责、职业意业务水德平等〕

参与人数 同意人数 不同意人数 弃权人数群众测评召集人签名： 年 月 日单位盖章 年月日县、区主 市区、管 厅意职 〔称部 局称〕部门 人部事门意 职门称见见 部或 门市盖章年 月 日—11—

负责人签字： 盖章年月日十四、评审、审批意见应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票评议组意学意科见评审组组长签字： 年 月 日应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票评评 经评审，该同志