儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：_性别：_年龄：—出生日期：—检查日期：_家庭联系电话或联系方式：一 儿童主要的问题或困难":亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填定。填写方法：孩子的实现情况在〃从不这样[5]”“很少这样[4]”“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”上画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。（一）从不这样很少这样偶有时候常常如此息是如此1、特别爱玩旋转或绕圈子跑，而不会晕543212、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙。543214、行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重543216、俯卧在地板和床上，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。543217、爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。543218、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219、喜欢惹祸、捣蛋、恶作剧。5432110、经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5432111、表面左撇子，其实左右手者3用，而且无固定使用哪只手。5432112、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。5432114、组织力欠佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321-1-

（二）15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116、害怕到新场合，常常没多久便要求离开。5432117、偏食、挑食，不吃青菜5432118、害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。5432119、容易黏妈妈等，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120、看电视或听故事，易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121、严重怕黑，不喜欢在生屋子里呆看，处处要人陪。5432122、早上赖床，晚上睡不着。拒绝按时到学校，放学后不按时回家。5432123、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。5432124、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432127、不喜欢和别人谈大，不喜欢和别人玩碰游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128、过分保护自己的东西，尢其讨厌别人由后面接近他。5432129、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。5432130、不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达其需要。5432131、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133、过度安静或坚持奇怪玩法。5432134、喜欢咬人，并且吊咬固定的友伴，并无故坏东西。5432135、内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器官。54321（三）36、身脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。5432137、顽固、偏执、不合群、孤僻。5432138、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139、语言不清，发音不佳，口水控制不住。54321-2-

40、懒惰，行动慢，做事没有效率。5432141、喜欢翻跟斗、打滚、爬高。5432142、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自已擦屁股。5432143、上幼儿园（中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。5432144、对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。5432145、不善于玩积木、组合东西、排队、投球。5432146、怕爬高，拒走平衡木。5432147、到新的陌生环境很容易迷失方向。54321（四）48、看来有正书的智慧"旦学习阅读或做算术特别困难。5432149、阅读常跳字，抄写常漏字、漏瓦笔划常颠倒。5432150、不专心、坐不住，上课常左右看。5432151、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而助理常超出格子5432152、看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153、认字能力虽好，却不知具意义，而且无法组成较长的语句。5432154、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5432155、对老师的要求及作业无法有效完成，常遇严重挫折。54321（五）56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。5432157、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。，5432158、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321评定结果原始分标准分1•前庭失衡2•触觉过分防御3-本体感失调4.学习能力发展不足5•大年龄的特殊问题—-3-

感觉统合综合评定:属感觉统合度失调感觉统合综合评定:属感觉统合度失调记分方法与结果判定均分是50,标准差是10, T=50+10*（X-均分）/标准差小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调感觉统合发展评定量表原始分与标准分转换表标准分3岁组原始分4岁组原始分5岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感10294423274526295024112945242845273051251230462429462830522613304725294728315227143148263048293253271532492731492932542816335027315030335528173351283251303456291834522832523134562919345329335331355730203554303354323658312136553034553236593222365631345633376033233757323457333861332437583336583439623425385933365934396334263960343760354063352739613537613540643628406235386236416537294063363963364265373041643739643742673831426537406538436738324266384066394368393343673841673944693934436839426840447040354469404369414571413644704143694146724237457141447042467343384672424571424773433946734345724347744440477443467343487444

41477544477444497545424876444875444976454349774548764550774644497846497746517847455079464978465179474650804749784752804847518247507947538148485283485180485382494952844952804954834950538550528149548450515486505382505585515254875153835156865253558852548451578753545589535485525788535556905355865258895456569154558753588954575792545688535990555857935557895459915659589456579054609256605995565891556193576159965759925662935762609758599356629458636198586094576395596462995960955764965965621006061965864976066676869706363646465101102103104105606263646565979798991005859606565666667979899100101标准分6岁组原始分7岁组原始分8岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力10305131103152271131482191130523110325328123149221012315332113354291232502210133254321133543013335123111433553312345530133452231115345633123456311434532412

163457341335573214355425121735583413355832153554261318355835143659331536552714193659351437603316375628142037603615386134163857281521376136153962341738582916223862371640633517395930162338633716406435183960311724396438174164361840613217254065381742653619406232182640663918426637194163331827416739194367382042643419284268401944683921426534192942694020446939214366352030437041204570402244673620314471412145714023456836213245724221467241234569372133457342224773422346703822344674432248744324467139233547754323487443244772392336487644234976442548734024374978442450774425497441253849794525507845265075412539508045255179452650764226405081462651804627517743264150814626528147275278442742518247275382482853794427435283472754834828538045284453844828548449295481462945548549285585492954824629465586502955855030558347304755875029568651305684483048568851305787523157854931495688513057885231578650315057895231588953325887513251589052325890533258885233525990533259915433598952335359915333609254336090533454609254336193553460915435556093543461935534619255355661945534629456356293563657629555356395563563945737586296563564965736649557375963975736659757366496583860649857366598583765975838

61649957376699583765985939626510058386610059386699593963651015838671015938671006040646610259396810260396710140656710359396810340681026668104604069104406910367691056910569104686910570105701056970707070标9岁组原始分10岁组原始分11岁组原始分12岁组原始分准分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力1026452310314926830472713375127121127462411325027831482813375128131228472511335127831492814385228131329492612335228932502915385329141429502712345328933513015395430141530512713345429933523116405531151631522813355529934543116415631161732532814355630103555321741573216183354291436573111355632174258331719335530153758311136573318425933172034563116385932123758341843603418213557321638603312385934194461341822365832173961341338603519446335192337593317406234143961362045643619243860341841633514406236204565362025386134184163361541633721466637202639623519426436164264382146673821274063351943653716426538224768382128416436204466371743663922476939222942653721446738184367392348703922304366372145683918446840234971402331436738224669391945694124497241233244683922467040194671422450734124334470392347714120477242255174422434457140234872412147734325517543253545724124487342214874442652764325

364673422449744322497544265277442637477442255075432250764527537844263848754325517644235177452754794527394976442652774424527846285480462740507744265278452452794728558146284151784527537946255380472956824728425279462753804726548148295683482943538046285480472655824830578448294453814728558148275683493158854930455482482955824828578449