病历整改报告

精选精选病历质量检查整改报告李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历觉察病程记录少两次，马上要求管床医师孙红雨及宋晓菲马上书写，当日已经准时整改完成张家诺男1岁14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日马上要求孙红雨医师进展手签名。准时整改到位。荷香 女6岁14007632病毒性皮疹检查觉察病程记录少两次，马上要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进展质控，甲级病历率到达90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。一、存在问题：关心检查不全、未准时进展分析。局部疑难病例争论缺乏内容，医疗信息填写不完整。阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联〔头孢西丁加甲硝唑〕7天，未复查血常规。二、缘由分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不认真。关心检查开具了未准时追问结果，有些病人不协作检查，未做准时具体的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。三、整改措施：培育良好的习惯，留意细节，要有严谨的工作态度。医疗质量掌握，科主任要发挥应有作用，准时对疑难病例进展争论。加强对临床医师病历书写标准化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进展质控，甲级病历率到达90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。一、存在问题：病程记录未按规定书写，诊疗打算过于简洁。关心检查不全，医嘱存在刮涂现象。出院记录中诊疗经过内容简洁；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药缘由；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。二、缘由分析：住院医师书写不认真、检查不认真。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析缘由、存在滥用抗生素现象。三、整改措施：各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。各科室要加强抗生素使用培训，依据相关规定严格执行。实施对临床医师的严格要求，承受和熬炼医学诊断的思维方法，标准其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进展质控，甲级病历率到达93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。一、存在问题：局部病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。个别病历中治疗方案依据缺乏。修改医嘱未记录分析。围手术期抗菌素使用不合理。二、整改措施：骨科外伤手术，感染治病菌以g+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、g-菌也有肯定效果的二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开头前2小时内〔最好在半小时内〕即开头应用主要针对g+菌的抗生素，使在手术时到达最小抑菌浓度以上。各科室要加大病历书写标准力度。提高医务人员自身素养和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论学问。篇三：2023年病历问题反响及整改措施本季度共抽查801份病历进展质控，甲级病历率到达95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。一、存在问题：存在上级医师签名不准时现象。局部疑难病例争论缺乏中医内容。某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。局部病历存在拷贝后审查不严谨现象。医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际状况不符合。二、整改措施：培育良好的习惯，留意细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。留意内部掌握，科主任要发挥应有作用，准时对疑难病例进展中医内容的争论。对临床医师进展病历书写标准化培训并进展考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进展自查，病案质量掌握与医师的个人考评挂钩。xx市中医院医务科2023年04月05日本季度共抽查752份病历进展质控，甲级病历率到达96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。一、存在问题：局部运行病历打印不准时。首页：局部工程记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。出院记录：诊疗经过内容简洁；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。临床路径落实不到位。病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。各科室要加大对临床路径的治理，依据相关规定严格执行。实施对临床医师的严格要求、严格训练，承受和熬炼医学诊断的思维方法，标准其治疗操作程序。进展病历书写标准和相关法律法规的培训，提升治理水平。xx市中医院医务科2023年07月02日本季度抽查860份病历进展质控，甲级病历率到达96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。一、存在问题：局部病历入院记录中患者对病史认可的签字不准时。个别病历中理、法、方、药不能高度统一。局部医师不能准确辨证使用中成药物。局部科室本科确定的优势病种未到达收治病种的前列。病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。局部病历四诊不全。二、整改措施：各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。各科室要加大对中医药学问的培训力度，提高辨证施治力量。加强优势病种的治理。提高医护人员自身素养和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓舞参与连续教育，提高医护人员专业理论学问。加大对临床医师的三基培训，并进展定期的考核，优秀者赐予嘉奖。xx市中医院医务科2023年10月10日篇四：2023年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施2023年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施2023年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历治理小组在12月10日对病历书写质量状况进展了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体状况如下：1、应标识页码局部空项多；2、字迹潦草现象普遍，签名不易识别；3、主诉不标准，不精练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。6、医患沟通不到位。医患沟通状况在病历中记录过分简洁，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复状况、留意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到准时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要连续组织学习有关法律法规和标准，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写根本标准》等法律法规。进一步强化法律意识，要使宽阔医护人员娴熟把握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严峻性，保证病历的时效性，留意病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我掌握关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，准时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历〔包括运行病历和归档病历〕进展检查和质量评定，对缺陷病历准时整改，确保无乙、丙级病历消灭。5、要加强病历质量的考核和日常治理，进一步健全质量治理组织，充分发挥质量治理组织的作用，定期对住院病历的质量进展检查考核，并实行肯定的奖惩措施。篇五：病例质量评比自查整改汇报《医疗单位的病历书写与病历质量治理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《2023年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十七大、十七届四中全会和《国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，标准医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众供给安全、有效、便利、价廉的医疗效劳，*二级医疗机构对病历书写的进展了自检自查。现将有关状况汇报如下：一是不准时完成病历的状况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的状况。在自查中，我们觉察这种状况后，对医生进展了惩罚。二是病历内涵质量还需提高。⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比方粉尘作业工应缀述接触时间，相关病症及有关病变。⑵病历小结中主诉、现病史、查体、关心检查都应当具体得当，字数不超过300字为宜。⑶关心检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。⑷关于数字的写法，书上没有要求，连续连续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。⑸住院医师查房记录不全，内容过于简洁。术前小结内容简洁。⑹病情描述局部不行以写“二便正常”，而应写大、小便正常。⑺病史表达前后冲突、医嘱与报告单不符，输血后反响状况不记录等。三是病例首程不完整。〔1〕病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。〔2〕有的有现病史描述，表达不出主诉来。〔3〕诊疗打算中没有级别护理和饮食。各单位对自查中觉察的各类问题马上进展整改，具体标准整改内容如下：1、加强对2023版《*省历书写标准》、《处方治理方法》和《抗生素使用标准》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写标准，合理用药，提高医疗质量。2、带着和催促临床科室医生学习和自学《*省病案书写标准》，提高医生病案书写水平。3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查状况下发病案质量检查通报，准时觉察和解决问题。4、科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的催促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严峻、认真，加强与患者的沟通，沟