保险学：保险原理8

第八章保险理赔

第一节

保险理赔的原则

1.重合同、守信用

2.遵循近因原则3.主动、迅速、准确、合理

第二节保险索赔的程序、索赔资料及注意事项

1.出险通知、出险通知单

2.施救、施救情况报告

3.灾害现场及受灾财产的照片；注意保护灾害现场及相关账册、帐簿

4.递交灾害事故经过及原因分析报告

5.准备、提供事故证明或技术鉴定书

6.整理、提供财产损失清单

7.准备相关文件、单证、单据、帐簿

第三节保险理赔的程序

理赔基本流程案件受理现场查勘责任认定损失核定预付、拒赔、赔付损余、追偿第三节保险理赔的程序

一、案件受理

1.报案受理2.查对底单3.立案

二、现场查勘1.查勘准备2.查勘内容

了解事故详细过程时间、地点、环境、拍照、草图出险原因查对账册现场清理施救事故证明聘请专家或公估填写现场查勘报告确定损失金额、估计损失原因第三节保险理赔的程序

三、保险责任审定P298四、损失原因的审定

五、损失的核定

1.标的损失是否准确

2.施救费用的核定

核对保险金额，确定保险方式核定受损财产是否属于承保标的再次查对被保险人的相关账册，准确掌握受损标的的实际价值与被保险人谈判：确定损失金额、程度施救费用赔付的原则：直接、合理、必要施救费用分项审核第三节保险理赔的程序

六、案件处理

七、赔款计算

1.赔款计算方式：3种2.赔款计算

八、其他事项

2.施救费用的核定

核查有无预付赔款、垫支、查勘、咨询费用施救费用的单独理算缮制赔款计划书1.拒赔或拒付2.通融赔付3.赔偿或给付第三节保险理赔的程序

3.损余处理4.支付赔款

八、代位追偿

1.签订权益转让书2.实施代位追偿

八、其他事项

2.施救费用的核定

新《保险法》为保险理赔设时限

“1”

“及时一次性书面告知”

被保险人索赔时，保险公司认为被保险人等提供的有关索赔请求的证明和材料不完整的，应当“及时一次性书面”通知被保险人等补充提供，从而避免保险人以此为由拖延理赔。

新《保险法》第22条规定:“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

新《保险法》为保险理赔设时限

“3”

“拒赔3天内发出通知书

”

保险公司如果明确了不属于保险责任的，要在核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

新《保险法》为保险理赔设时限

“10”

“10天内支付赔款

”

保险公司如果明确了属于理赔范围，要在赔付协议达成后10天内支付赔款，

新《保险法》规定：客户已经符合条件提交相关证明和资料了，在赔付协议达成后10天内没有进行赔款，那么，保险公司除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

新《保险法》为保险理赔设时限

“30”

“30天内做出核定

”

新《保险法》对保险公司的核赔也做出了时限规定要求保险公司在收到客户的索赔申请后，应当在30日内做出核定（另有约定的除外），并应将核定结果书面通知被保险人或者受益人。

新《保险法》第23条指出，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”

客户已经符合条件提交相关证明和资料了，而保险公司并没有在30日内做出核定那么，保险公司除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

新《保险法》为保险理赔设时限

“60”

“60天内无法确定赔款数

”

无法确定赔款数：并不意味着理赔工作一直停滞不前。新《保险法》实施后，如果保险公司自收到客户索赔或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，无法确定赔偿或者给付保险金的数额时，要遵循先行支付原则，也就是先将能够确定的数额支付，待确定最终理赔数额后，再进行相应差额支付。

新《保险法》为保险索赔设时效

人寿保险

“5年”

其他保险“２年”

新《保险法》关于特殊情况之下的理赔旧《保险法》规定：如果受益人故意杀害被保险人，保险人不承担给付保险金责任。这对于无辜的被保险人明显不公平。新《保险法》：在受益人故意造成被保险人死亡伤残或者疾病时，实施非法行为的受益人丧失受益权，但保险人不因此免除保险责任，被保险人的利益仍然受到保护。

新《保险法》无疑在这方面取得了很大的突破。

新《保险法》关于投保人未及时通知情况下的理赔旧《保险法》规定：投保人、被保险人、受益人在保险事故后，若未在保险合同规定约定的期限内通知，保险人拒赔。新《保险法》规定：只有在投保人、被保险人、受益人故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定时，保险人对无法确定的部分不承担赔偿或给付保险金责任。且保险人自行通过其他途径已经及时知道保险事故的除外。

新《保险法》关于主体变更的规定旧《保险法》规定：财产