保险学：保险理赔

第八章保险理赔

第一节

保险理赔的原则

1.重合同、守信用

2.遵循近因原则

3.主动、迅速、准确、合理

第二节保险索赔的程序、索赔资料及注意事项

1.

出险通知、出险通知单

2.

施救、施救情况报告

3.灾害现场及受灾财产的照片；注意保护灾害现场及相关账册、帐簿

4.递交灾害事故经过及原因分析报告

5.准备、提供事故证明或技术鉴定书

6.整理、提供财产损失清单

7.准备相关文件、单证、单据、帐簿

第三节保险理赔的程序P384

理赔基本流程案件受理现场查勘责任认定损失再核定赔案处理损余、追偿初步审核赔款计算

第三节保险理赔的程序

一、案件受理

1.报案受理

2.查对底单

3.立案

二、现场查勘

1.查勘准备

2.查勘内容

了解事故详细过程时间、地点、环境、拍照、草图出险原因查对账册现场清理施救事故证明聘请专家或公估填写现场查勘报告确定损失金额、估计损失原因

第三节保险理赔的程序

三、初步审核

1.保单法律效力的审核

2.保险责任的审核

3.标的的审核

4.承保地址的的审核

5.保险期限的审核

6.保险利益的审核

有效？失效？解除？损失是否由所保风险引起，是否属于承保范围内的损失和费用损毁的财产是否属于承保标的损失是否在承保地域内发生损失的发生是否在承保的保险期间内索赔人员身份的审核。人身保险：被保险人、受益人、保单持有人财产保险：被保险人是否对标的具有保险利益；若被保险人死亡，合法继承人的确认

第三节保险理赔的程序四、事故与损失的再核定

1.事故原因的核定

2.损失范围、标的价值、损失金额的核定

3.施救费用的核定

核对保险金额和保险价值，确定保险方式核定受损财产是否属于承保标的、范围、数量再次查对被保险人的相关账册，准确掌握受损标的的实际价值与被保险人沟通或谈判：确定损失金额、程度施救费用赔付的原则：直接、合理、必要施救费用分项审核近因确认事故原因实际价值重置价值约定价值

第三节保险理赔的程序

五、其他事项的审核

六、案件处理

七、赔款计算

1.赔款计算准备

核查有无预付赔款、垫支、查勘、咨询费用施救费用的单独理算缮制赔款计划书1.拒赔或拒付2.通融赔付3.赔偿或给付第三者责任的审核投保人、被保险人义务的审核

第三节保险理赔的程序

3.赔偿方式的确定

a:比例赔偿方式b:第一损失赔偿方式

c:限额赔偿方式

4.损余处理

5.支付赔款

八、代位追偿

1.签订权益转让书

2.实施代位追偿

八、其他事项

2.施救费用的核定

不定值保险定值保险

第四节保险理赔的时限规定

“1”

“及时一次性书面告知”

被保险人索赔时，保险公司认为被保险人等提供的有关索赔请求的证明和材料不完整的，应当“及时一次性书面”通知被保险人等补充提供，从而避免保险人以此为由拖延理赔。

新《保险法》第22条规定:“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

第四节保险理赔的时限规定

“3”

“拒赔3天内发出通知书

”

保险公司如果明确了不属于保险责任的，要在核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

第四节保险理赔的时限规定

“10”

“10天内支付赔款

”

保险公司如果明确了属于理赔范围，要在赔付协议达成后10天内支付赔款，

新《保险法》规定：客户已经符合条件提交相关证明和资料了，在赔付协议达成后10天内没有进行赔款，那么，保险公司除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

第四节保险理赔的时限规定

“30”

“30天内做出核定

”

新《保险法》对保险公司的核赔也做出了时限规定要求保险公司在收到客户的索赔申请后，应当在30日内做出核定（另有约定的除外），并应将核定结果书面通知被保险人或者受益人。

新《保险法》第23条指出，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”

客户已经符合条件提交相关证明和资料了，而保险公司并没有在30日内做出核定那么，保险公司除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

第四节保险理赔的时限规定

“60”

“60天内无法确定赔款数

”

无法确定赔款数：并不意味着理赔工作一直停滞不前。新《保险法》实施后，如果保险公司自收到客户索赔或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，无法确定赔偿或者给付保险金的数额时，要遵循先行支付原则，也就是先将能够确定的数额支付，待确定最终理赔数额后，再进行相应差额支付。

第四节保险理赔的时限规定

人寿保险

“5年”

其他保险“２年”

新《保险法》关于特殊情况之下的理赔旧《保险法》规定：如果受益人故意杀害被保险人，保险人不承担给付保险金责任。这对于无辜的被保险人明显不公平。新《保险法》：在受益人故意造成被保险人死亡伤残或者疾病时，实施非法行为的受益人丧失受益权，但保险人不因此免除保险责任，被保险人的利益仍然受到保护。

新《保险法》无疑在这方面取得了很大的突破。

新《保险法》关于投保人未及时通知情况下的理赔旧《保险法》规定：投保人、被保险人、受益人在保险事故后，若未在保险合同规定约定的期限内通知，保险人拒赔。新《保险法》规定：只有在投保人、被保险人、受益人故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定时，保险人对无法确定的部分不承担赔偿或给付保险金责任。且保险人自行通过其他途径已经及时知道保险事故的除外。

新《保险法》关于主体变更的规定旧《保险法》规定：财产保险中，标的因买卖、赠与、继承、租赁而发生转让的，应征得保险人同意，并批单更改，否则转让无效，保险人可拒赔。

新《保险法》：保险标的转让的，被保险人应当及时通知保险人，因保险标的转让导致保险人自收到通知之日起三十日内，可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。

被保险人、受让人未履行及时通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。危险程度显著增加的第一部分：原则的判定

1.是否属于保险责任

2.最大诚信原则

3.出险时间是否属于保险期限内是否

4.保险利益

5.近因原则（可与保险责任合并）6.损失补偿原则第二部分：具体问题具体分析

1.是否属于保险财产

2.是否属于承保地址内

3.被保险人是否尽到义务

4.保单法律效力的变化

5.是否具备索赔权利

6.是否属于第三者责任第三部分：启示

①比例赔偿方式不定值保险损失金额×保障程度定值保险保险金额×损失程度

A：不定值保险中，保险人按照保险金额与保险价值的比例分摊补偿价值。

例题：某企业投保企业财产保险，保险金额3200万元，保险事故发生时，保险价值4000万元，若发生全部，没有残值，如何补偿？赔偿金额=实际损失×

保险金额出险时保险价值

保险金额保障程度=————

保险价值

财产受损价值损失程度=————

标的完好价值

若发生部分损失，损失金额1000万元，如何赔付？

全部损失

赔偿金额=实际损失×

=4000

×（3200÷4000）

=3200万元部分损失

赔偿金额=实际损失×=1000×（3200÷4000）

=800万元

B：定值保险中,保险人按照保险金额与损失程度赔偿保险金额出险时保险价值出险时保险价值保险金额

某公司2010年1月10日将一批精密光学仪器出口产品向保险公司国际业务部投保货物运输保险，起运地为深圳，目的港为纽约，保险金额为5000万美元，1月20日货轮在太平洋海域某岛附近沉没，后被打捞，试问：

1.如果货物全部损失，货物在出事地市场价为4000万美元，保险人赔多少？如果货物在出事地市场价为6000万美元，保险人赔多少？

2.如果货物部分损失，损失程度80%,货物在出事地市场价为4500万美元，保险人赔多少？如果货物在出事地市场价为5800万美元，保险人赔多少？5000万美元4000万美元

损失程度=—=

=1—

=财产受损价值出险时财产的完好价值财产受损价值出险时财产的实际价值出险财产的完好价值价值出险时财产的完好价值残值残值出险时财产的完好价值

一批货物投保，确定保险金额为8000元，与保险标的的价值相等，货物受损当时，当地该货物的完好价值10000元，受损货物在当地被处理出售，残值3500元，问，保险公司的赔款将是多少？

10000—3500赔款=8000×=5200元10000

②第一损失补偿方式：在保险金额内的损失视为第一损失，对于第一损失，保险人全赔，在保险金额外的损失视为

第二损失,对于第二损失，保险人不赔。上例：全部损失补偿（3200元）③限额赔偿方