静脉输液相关并发症 大课

1输液治疗常见并发症

预防及处理

4B徐晓丽

主要内容1、静脉治疗常见并发症2、并发症的预防和处理3、总结3静脉输液常见并发症静脉炎液体渗出和外渗导管堵塞导管相关感染4静脉炎定义血管壁内膜受损继发的炎症反应。5静脉解剖外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供自身营养6静脉解剖外膜与IV相关的因素穿透这一层时有突破感-对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率滴速不易过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难7静脉解剖中膜静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能

8静脉解剖中膜与IV相关的因素穿刺时感觉疼痛外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛。热敷可使静脉舒张，增加血流流速止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应<2分钟穿过这一层就能看到回血9静脉解剖内膜---最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣内膜可随年龄的增加而变得很脆内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性10静脉解剖内膜与IV相关的因素内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎静脉瓣避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度11静脉炎的症状及体征红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状12静脉炎的种类化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎13化学性静脉炎原因：由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快、超过血管的应急能力或长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致。相关因素:

pH值渗透压血液稀释不充足:与输液速度有关、小静脉粗导管 留置时间过长消毒剂未干刺激性药物输注后没有进行充分冲管14PH值血液PH值为7.35-7.45pH6.0-8.0：内膜刺激小pH<7.0为酸性<4.1为强酸性，无充分血流下可使静脉内膜组织发生明显改变pH>8.0为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性增加pH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜15氨苄青霉素10.0磺胺合剂10.0环丙沙星3.3-4.6多巴酚丁胺2.5多巴胺2.5-4.5强力霉素1.8吗啡2.0-6.0异丙嗪4.0钾4.0万古霉素2.5-4.5PH值（常用药物的pH值）临床上常见的酸性药物万古霉素乳酸环丙沙星多巴胺肾上腺素间羟胺吗啡罂粟碱氨甲苯酸纳洛酮盐酸川穹嗪胺碘铜氯丙嗪米力农缩宫素参芎葡萄糖依达拉奉紫杉醇氮芥顺铂临床上常见的碱性药物氟尿嘧啶呋塞米氨苄西林阿昔洛韦头孢拉定阿奇霉素苯妥英钠苯巴比妥钠氨茶碱奥美拉唑泮托拉唑18渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠、5%葡萄糖高渗溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖19渗透压低渗Hypotonic等渗Isotonic高渗Hypertonic20渗透压渗透压：是引起静脉炎最相关的因素渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 >600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 <400mOsm/L研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎21阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱610氯化钾2666TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠103050%葡萄糖2777.7810%葡萄糖酸钙697.4渗透压（常用药物的渗透压）22渗透压临床观察发现，常规静脉滴注20%甘露醇静脉炎的发生率为81.67%20%甘露醇-渗透压1098mOsm/L

当甘露醇滴速为10ml/min。当输入高渗性液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素，静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺，使静脉收缩变硬23化学性静脉炎预防充分的血液稀释—首选合理酸碱溶液稀释合理选择输液工具静脉输液流速与静脉刺激有关，故应尽量减慢输液速度静脉输液时间延长，增加并发症的危险，故应尽可能缩短静脉输液的时间24化学性静脉炎

预防输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉首先考虑中心静脉如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激25机械性静脉炎原因：物理刺激所致相关因素导管留置状态：导管与穿刺点反复移动、导管在关节部位、过度或不合适的活动固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动过大的导管型号，细小静脉微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质26机械性静脉炎症状:穿刺点及静脉出现红,痛处理:停止在此处静脉输液,局部热敷预防选择柔软材料的留置导管避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具

27细菌性静脉炎原因：感染所致相关因素操作者洗手不彻底无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）非密闭式固定，敷料污染潮湿 剃毛穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺28细菌性静脉炎症状穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.有时可见分泌物,严重可至发热,发展成导管性感染处理停止在此静脉输液.局部冷或热敷涂抗生素油膏取分泌物进行细菌培养,肢体抬高,必要时根据医嘱应用抗生素治疗29细菌性静脉炎预防操作前后有效地洗手导管置入、维持及拔除时严格掌握无菌技术外周短导管每72-96小时更换一次定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更换穿刺点输入脂类或全营养液时，应使用带有直径为1.2微米孔隙的过滤器紧急情况下，放置导管过程中未能严格执行无菌操作，应在置管后的24小时内更换30血栓性静脉炎原因：静脉内形成血栓所致相关因素反复穿刺，损伤导管前端容易形成栓子穿刺时操作不当损伤静脉内膜形成血栓封管技术不当，导致栓子形成预防熟练操作技术，提高一次穿刺成功率掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜理解并掌握封管技术31拔针后静脉炎原因：感染所致相关因素：老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合；拔针后伤口没有及时处理造成感染症状:穿刺点出现红,痛,严重可见分泌物处理:穿刺点消毒,包裹.严重者外用抗生素预防选择导管柔软的套管产品避免在关节部位穿刺拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水老年人特别要注意伤口防护32静脉炎—标准（美国INS制定）静脉炎是指静脉的炎症静脉炎的发生被认为是不利患者的结果静脉炎的发生率、程度、原因和处理方法的统计学数字应予以保留并易于查找在发生静脉炎时，护士应具备对静脉炎发生部位进行评估，并决定是否需要护理干预和治疗的能力所有有关静脉炎的事件都要记录在患者的永久病历中应用统一的标准量表来评判静脉炎的级别和严重性，并加以记录静脉炎的衡量应是标准化的，并用于记录静脉炎；根据患者表现出的最严重症状对静脉炎进行分级33

级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于2.5厘米（1英寸），有脓液流出静脉炎—实施细则（美国INS制定）34静脉炎—实施细则（美国INS制定）医疗机构应建立相关制度和程序以作为预防和治疗静脉炎的指南对所有穿刺部位应常规进行是否存在静脉炎的症状和体征的评估如果静脉炎的发生与输液有关，一旦发现患者出现静脉炎的症状就要暂停输液，并拔除输液通路如果留置导管保留时间较长且有静脉炎的发生，评估完患者并和医生合作处理拔出通路35任何被评为2级或更高级别的静脉炎发生后，必须作为异常事件向医生和护理部报告，并根据医疗机构的制度和程序填写《异常事件发生报告》患者静脉炎的发生以及伴随的干预手段、治疗、纠正措施及患者宣教都应记录在患者病历中外周短期导管撤除后应观察穿刺部位48小时，以便发现输液后静脉炎的发生。如果患者出院，应给患者有关静脉炎发生的症状和体征的书面材料，并告知发生后联系的人员静脉炎—实施细则（美国INS制定）36静脉炎—实施细则（美国INS制定）当运用标准量表记录早产或新生儿静脉炎时，应记录炎症面积所占体表面积的百分比有关静脉炎的发生率、程度、原因和处理措施的统计学数字要归总、分析从而提出改善的方案在医疗机构的制度和程序中，应规定将静脉炎发生率作为的统计作为治疗效果评估和质量提高的一种手段在任何既定的患者群体中，外周短期留置针静脉炎的发生率必须控制在5%或小于5%的范围内37静脉炎—实施细则（美国INS制定）外周短期留置针引起的静脉炎的发生率可以通过一个标准公式来计算发生静脉炎的例数——————————————╳100外周留置静脉导管的总例数

=外周静脉炎发生率%38渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路渗出和外渗的定义39静脉针头部分或全部脱出血管针头斜面穿透血管的后壁渗出和外渗发生的原因40渗出和外渗发生的原因局部静脉内压增高静脉痉挛

血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等；长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏输液速度过快：如：静脉推注、加压输液41渗出和外渗发生的原因可致血管通透性增强的药物高渗性溶液：50％葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等阳离子溶液：氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等碱性溶液：碳酸氢钠、20％磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等化疗药物：发疱性药物和刺激性药物42渗出和外渗发生的原因发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部组织坏死阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM）柔红霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2）丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）长春花碱酰胺（VDS）、长春花碱（VLB）去甲长春花碱（NVB）等

43渗出和外渗发生的原因刺激性药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物卡氮芥（BCNU）氮烯咪胺（DTIC）足叶乙苷（VP-16）鬼臼噻酚苷（VM26）链脲霉素（STZ）等44输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧患部肿胀，皮肤紧绷、发亮，通常是沿着注射部位或针头的周围静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突然变慢。甚至自穿刺点渗液无回血或浅粉色回血浸润部位周围皮肤的温度较低渗出和外渗的症状和体征45外渗的严重并发症发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等46外渗的严重并发症47渗出和外渗的预防正确评估，选择合适的静脉输注途径长期静脉给药，同一部位避免反复穿刺选用材料柔软的留置导管稳定固定，对老年患者加强固定正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺正确的穿刺技术严密观察，及早判断48渗出的处理发生渗漏时停止在原部位静脉滴注拔管抬高患肢予以局部湿敷，以减轻疼痛，随时观察变化49外渗的处理停止输液回抽药液：尽量减少在组织内的药液拔管局部湿敷：以减轻疼痛，随时观察变化进行环形封闭：生理盐水5ml＋地塞米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范围大于发生渗漏的区域以减轻局部缺血缺氧坏死50外渗的处理使用拮抗剂氮芥，丝裂霉素：5％-10％硫代硫酸钠溶液在渗漏的区域作皮下注射蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素外渗：二甲亚砜涂于患处，每6小时一次共两周柔红霉素外渗：局部注射50～100mg氢化可的松或局部静注8.4％碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合长春碱类药物：局部封闭+磁疗以缓解症状51外渗的处理局部冰敷：渗出后局部冰敷6-12小时，但草酸铂及长春碱类药则不宜采用冰敷，以免加重末梢神经毒副作用的发生局部湿敷：以减轻疼痛，随时观察变化水疱的处理多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮坏死的处理：应清创消毒，应用抗生素湿敷52渗出—标准（美国INS制定）渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织渗出的发生应被作为是不利于病人的结果对渗出的发生率、程度、原因和处理措施的统计学数字应被妥善保留并易于查找护士应具备能够识别和评估渗出的部位以及是否需要干预和治疗的能力所有与渗出有关患者输液渗出的资料都应记录在患者的病历中应该有统一的衡量表来评定渗出的分级或严重度在记录渗出情况的时候应使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分级53分级临床表现0没有症状1皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.5到15厘米之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于15厘米，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出渗出—实施细则（美国INS制定）54渗出—实施细则（美国INS制定）医疗机构应建立相关制度和程序以作为预防和治疗输液渗出的指南一旦出现输液渗出的症状，应立即停止输液并拔除输液通路根据渗出的严重程度选择治疗方案对于渗出的部位应进行持续的观察与评估，其中包括：活动、感觉、肢端血液循环情况等记录在患者病历中渗出的目前情况以及严重程度应记录在病历在55当运用渗出统一量表记录新生儿或儿科患者时，应同时记录渗出面积所占体表面积的百分比任何2级或2级以上的渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员，并根据医疗机构的制度和程序填写《异常事件发生报告》关于渗出的发生率、程度、原因和处理措施的统计都要归总、分析从而提出治疗的改善方案在相关的医疗制度和程序中，应将渗出发生率作为评估治疗结果和质量改进效果的手段渗出—实施细则（美国INS制定）56渗出—实施细则（美国INS制定）应根据标准公式对渗出发生率进行计算发生渗出的患者数——————————╳100=渗出发生率%静脉管路的总数

（外周静脉管路总数包括外周短、中、长导管和PICC等）57外渗—标准（美国INS制定）外渗是指由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织护士应该能够识别和评估外渗，并提供恰当的护理干预措施，使外渗的影响降到最低外渗发生后必须立即终止输液，并马上采取干预措施，同时通知医生所有与外渗有关的情况都应记录在患者的病历中应制订预防输液外渗方案来详细说明护士在输注刺激性和腐蚀性药物时所需技能58外渗—实施细则（美国INS制定）应根据药物制造商的指南、渗出液的性质和渗出的严重程度实施治疗在医疗机构的制度和程序中应建立干预与治疗外渗的指南如果发生腐蚀性药物外渗，撤除输液管路之前应先确定治疗方案。在撤除管路时，避免过重压迫出血部位应持续观察和评估外渗部位，其中包括活动、感觉和肢端血运情况等并记录在患者的病历中59外渗—实施细则（美国INS制定）当腐蚀性药物渗出后，肢体远端的部位不能再留置导管在渗出标准量表中，外渗属于第4级当使用标准量表记录新生儿或儿科患者时，应记录外渗面积所占体表面积的百分比所有外渗的发生都应被看做是警惕事件的发生，要记录和分析外渗的原因60根据医疗机构有关的制度和程序，渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员，任何外渗的发生都应被视为异常事件报告给医生和相关的医疗人员，并根据医疗机构的制度和程序填写《异常事件发生报告》对于外渗的发生率、程度、原因和相关处理措施的统计数据应进行归纳、分析从而提出更好地解决方案在医疗机构相关的制度和程序，应将外渗发生率作为评估治疗结果和质量改进效果的手段外渗—实施细则（美国INS制定）（四）导管相关性感染定义：是指发现并存在病原微生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有。类型：导管相关局部感染隧道感染导管相关性血流感染。

01导管相关性感染中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达3~20%，在重症病人中的发生率高达2~5倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0~2.2%01导管相关性感染临床定义说明带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应感染表现（如发热、寒战、血压降低）除导管外无明显感染源。具备如下一项：导管细菌培养细菌生长>15CFU导管与外周血的细菌浓度比例>5:1导管比外周血培养阳性早2h导管相关性感染的途径1.医务人员的手卫生问题2.患者皮肤消毒不严3.患者血源性传播4.导管在穿刺前已被污染5.药液被污染