第5章 全麻的基本概念

BasicConceptofGeneralAnesthesia西南医科大学附属医院欧册华《临床麻醉学》第5章全麻的基本概念目的与要求掌握全麻的概念熟悉全麻的过程和管理要求熟悉全麻深度的判断什么是麻醉？什么是全身麻醉？现在只是描述了一个现象。它的本质是什么?全身麻醉的机制是什么？全身麻醉对大脑、对智力有影响吗？麻醉深度的概念？怎样鉴定？全身麻醉状态是人吗？昏迷？有记忆吗？ThewordisderivedfromtheGreekwordsan,whichmeans“without”andaesthesis

whichmeans“feeling”.Theuseofmedicalanesthesia(lackofsensation

)wasfirstreportedin1846.1.全身麻醉概念DefinitionofGeneralAnesthesia

麻醉药吸入、静脉、肌注或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制，意识消失、无疼痛感觉的可逆状态。Generalanesthesia(GA)isthestateofreversibleunconsciousnesswithanalgesia,throughtheadministrationofanestheticdrugs.Itisusedduringcertainmedicalandsurgicalprocedures.

GA

特征reversibleunconsciousnessanalgesiaamnesiainhibitingreflexesandstressmusclerelaxation.

不是生理状态，也不是病理状态，是为了实施某些特殊治疗（手术）采用的。瑞典麻醉大师Gordh在他98岁时说了一句经典的话“麻醉是介于生与死之间的一种状态，不可掉以轻心！”

全麻后如果没有醒过来……？

全麻（状态）是什么？全麻状态的理解哲学意义上的麻醉状态-底线药物引起的可逆性意识消失状态。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛(analgesia

)。它只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆,并能于清醒后复述这一记忆（awareness）。临床麻醉状态意识消失，无痛，无知晓，无记忆。对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。肌肉松弛，以满足手术需要。生命体征、内环境稳定。哲学意义上的麻醉状态是底线，即首先应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆，然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳，满足手术需要。事实上，临床工作首先要确保病人生命安全，危重病人—浅麻醉，可能导致术中觉醒。全麻要素

药物神志消失

麻醉药（吸入、静脉）

麻醉辅助药痛觉丧失

麻醉性镇痛药肌肉松弛

肌肉松弛药神经反射抑制

（一定的麻醉深度）遗忘遗忘药物全身麻醉——全身麻醉的药物Induction→Maintenance→Recovery2.全麻的过程诱导→维持→苏醒（emergence）2.1InductionofGeneralAnesthesiaDefinition全麻诱导是指病人从清醒转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。Therearesomecomplicationsorrisksinthisstage,e.g.reductionofbloodpressure,arrhythmia,myocardialischemia.CardiacarrestInductionofGA–方法

Rapid-sequenceInduction快诱（导）

Slow-sequenceInduction慢诱（导）

用肌松药就是快诱，没有是慢诱。（1）静脉快速诱导（Rapid-sequenceIntravenousInduction

）充分吸氧意识消失扣紧面罩控制呼吸气管插管安定催眠药、静脉麻醉药芬太尼肌松药

Agent

inductiondose(mg/Kg)

Diazepam

0.2

Midazolam

0.1-0.2

Thiopental

3-5

Etomidate

0.3

ketamine

1-2

Propofol

1.5-2.5

Fentanyl

2-6μg/kg

静脉麻醉药Intravenousinductionagents

肌松药MuscleRelaxants

depolarizingnondepolarizingCis-atracuriumdose(mg/kg)0.15-0.2Succinycholine1-2mg/kg

vecuronium0.08-0.1

atracurium0.3-0.6

pancuronium0.08-0.1

Rocuronium0.6-1

DisadvantageandComplications

●RegurgitationandVomitting●Cardiovasculardepression●Respiratorydepression●Histaminerelease●Painoninjection●Hiccupandmusclemovements静脉快诱导

（2）

InhalationalInduction适应症Indications●youngchildren●myastheniagravies●upperairwayobstruction,e.g.Epiglottitis●lowerairwayobstructionwithforeignbody●bronchopleuralfistulaorempyema●noaccessibleveins吸入诱导InhalationalInduction

Initially,nitrousoxide70%inoxygenisusedandanesthesiaisdeepenedbygradualintroductionofincrementsofavolatileagent,e.g.Halothane1-3%,Enflurane1.5-2.5%,Isoflurane1-2%.Sevoflurane特征characteristics●Spontaneousventilationistobemaintained.●thefacemaskisappliedfirmlyasconsciousnessislostandtheairwayissupportedmanually.●Insertionofanoropharyngealairway,alaryngealmaskairwayoratrachealtubemaybeconsideredwhenanesthesiahasbeenestablished.

DisadvantageandComplications

●Slow—inductionofanesthesia●Airwayobstruction,bronchospasm●Laryngealspasm,hiccups●Environmentalpollution（3）Inductionwithspontaneousventilation保持自主呼吸诱导●Airwayobstruction●anticipantdifficultintubationCharacteristics

●Maintainingspontaneousventilationthroughouttheprocedure●Sufficientsurfaceanesthesia

（4）Intravenousinductionfollowing

consciousintubation清醒插管●Difficultintubation●Patientwiththeriskofregurgitation●Patientwithposturalhypotensionfollowinganesthesia(e.g.paraplegia)（5）Otherinductionmethods

●intramuscularinjectionofketamine●takemidazolamorally●administrationoffentanylviamucosa注意事项

树立安全意识、保持呼吸道通畅、循环稳定安静、集中注意力加强生命体征监测和观察，准备好麻醉机和插管用具建立静脉通路和体位准备

给氧去氮诱导药物剂量与方式面罩加压给氧时，TV不宜过大，避免气体进入胃内→胃胀气、返流保持一定麻醉深度，插管反应的防治2.2全麻的维持

镇静镇痛肌松遗忘应激与反射抑制Maintenanceofgeneralanesthesia

InhalationalagentsIntravenousanestheticsOpioidsMusclerelaxants注意事项全麻维持与诱导紧密衔接了解手术进程，麻醉深度与手术刺激相适应做好呼吸管理，保持气道通畅，人工通气监测PETCO2、SPO2及血气分析:

颅脑手术PaCO2维持30-35mmHg

冠心病病人PaCO2不宜太低，以免冠脉痉挛。监测控制麻醉深度使用肌松监测仪指导肌松剂的使用充分镇静、避免术中知晓维持生命体征和内环境平稳及时处理术中失血性休克、过敏性休克、心律失常等异常情况。麻醉管理2.3EmergenceReverseofinductionDependsonthesolubilityoftheagentinfatDependsonthedurationofanesthesiaDependsonthedepthofanesthesia

恢复期操作AntagonizingresidualneuromuscularblockadeExtubationCirculationsupportingBreath/AirwaysupportingRecoverypositionisbenefittoavoidairwayobstruction严格掌握拔管指征，过早、过晚拔管均会造成严重后果自然苏醒，必要时使用催醒药MACawake:肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.4MAC（0.5或0.6MAC）时，95%病人能按指令睁眼3.麻醉深度监测临床监测脑电双频谱指数（BispectralIndex，BIS）清醒:80-100外科麻醉期:40体感诱发电位脑干听觉诱发电位食道下