第十二章 卫生系统绩效评价

第十二章卫生系统绩效评价杭州师范大学周驰2第一节绩效评价的基本概念第二节卫生系统绩效评价理论第三节卫生系统绩效评价具体指标与方法第四节卫生系统绩效评价的案例本章内容何为绩效？3performance第一节绩效评价的基本概念一、绩效（performance）1988年Brumbrach(布卢姆布里奇)定义绩效——行为和结果两种观点：

Bernardin(伯纳丁)—绩效是结果Campbell(坎贝尔)—绩效是行为4二、绩效评价（performanceassessment）就是指运用数理统计和运筹学方法，采集特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对比，对企业或组织一定经营时期内的经营效益和经营者的业绩做出客观、公正和准确的综合评判。一个机构（医院、疾病预防控制中心、乡镇卫生院、卫生行政机构……）的绩效举例：医院绩效评价

为了使本国的医疗卫生系统达到所设定的目标和质量标准，20世纪90年代中期以来，欧美等发达国家先后启动了医院绩效评价。

评价主要围绕：医疗服务的可及性、有效性、技术效率和配置效率、服务的适宜性、患者满意度、保健的连续性。5医院绩效评价美国、英国：主要侧重于医疗质量和服务效率两大方面。新加坡：首先关心的是患者受益了多少，具体的包括四个方面，即服务质量更好、医疗消费更廉价、运转效率更高、医疗服务更安全。澳大利亚：分为绩效构架和绩效内容两部分绩效构架—医疗质量、健康结果、临床指标绩效内容—健康状况结果、影响健康决定因素、卫生系统绩效6医院绩效评价中国医院绩效评价现状

我国现阶段的医院绩效评价研究多集中在指标选取、标化等方面，缺乏对公立医院绩效评价的相关理论研究，如医院绩效的影响因素、绩效评价体系的维度与结构、评价指标之间相互驱动的因果关系等探讨较少，没有形成体现我国医疗卫生事业性质的医院绩效评价理论和方法体系，我国的医院绩效评价仍然主要强调对服务效率、过程质量和财务状况的评估。ISO9000JCI78三、绩效评价相关理论与方法1.绩效评价的基本原理构建绩效评价模式：评价主题、评价维度和评价指标。评价主题:一般认为包括“3E”即经济（economy）、效率(efficiency)和效果(effectiveness)。后来又加入了公平（equity）指标，发展为“4E”。此外，质量也日渐成为评价的主题之一9评价维度：是指对评价对象和评价行为的类型区分。美国构建的投入、能量、产出、结果、效率和成本效益、生产力的六维模式，香港提出了包括目标、顾客、过程以及组织和员工在内的四维评价模式。评价指标：是评价的具体手段，也是评价维度的直接载体和外在表现。其选择和确立是整个评价过程中最为重要也最为困难的工作。良好的评价指标体系应具有完整性、协调性和适宜的比例性。10应遵循SMART原则：S代表specific,指绩效指标要切中特定的工作目标。M代表measurable,是指绩效指标是可以测量的、相关数据或信息是可以获得的；A代表attainable，是指绩效指标是可以实现的，R代表realistic，是指绩效指标应该与工作相关，是实际存在并可以证明和观察得到的；T代表timemound,是指在绩效指标中要设定完成这些指标的期限。112.绩效评价的常用方法：定性方法和定量方法3.绩效评价的影响因素成功的绩效评价需要具备的条件：确定利益相关者并取得他们的合作；获得决策者的支持；合理制定评价目标和评价任务；构建合理的评价主题、评价维度和评价指标体系；评价方法科学简便、容易控制；有强大的技术支持。第二节卫生系统绩效评价的理论12一、基本概念（一）卫生系统、目标及卫生系统绩效的实质1.卫生系统（HealthSystem）是所有致力于产生卫生行动（HealthAction）的组织、机构和资源。卫生行动（healthaction）是以增进健康为首要出发点的行动。世界卫生组织前总干事布伦特兰夫人

格罗·哈莱姆·布伦特兰夫人：１９３９年４月２０日出生于挪威奥斯陆市,１９６３年毕业于奥斯陆大学医学系，１９６５年获美国哈佛大学公共卫生硕士学位，曾任社会部卫生署官员、奥斯陆卫生局副主任医生。

152.卫生系统的绩效目标2000年《世界卫生报告》提出卫生系统的绩效目标主要包括哪些内容呢？健康促进：提高人群的健康状况，减少健康的不公平性（分布）。（衡量健康期望寿命的增加和疾病负担的减轻）增强反应性：卫生系统满足人民群众期望的程度（医疗服务过程中对非医疗结果的各种期望）。筹资的公平性：家庭对卫生系统的贡献率相同；大病风险：其关键是家庭成员患病时避免贫穷（因病致穷）。目标水平分布健康＊＊反应性＊＊筹资公平性--＊质量公平16效率卫生系统目标2.卫生系统的目标17WHO用5个指标来衡量卫生系统绩效：人群总体健康水平；不同人群的健康水平差异；卫生系统总体反应性；不同人群中卫生系统的反应性差异；不同人群医疗卫生费用的分担情况。18AB最大维持线最小可能线卫生系统资源卫生系统目标3.卫生系统绩效

在给定的卫生资源下，卫生系统目标所完成的程度。卫生系统绩效与卫生系统资源的关系19（二）卫生系统职能据2000年《世界卫生报告》，卫生系统的职能可分为：

规制（stewardship）、筹资（financing）、服务提供（provision）和资源筹措（resourcegeneration）。规制：包括制定公正的游戏规则及提供整个卫生系统的战略方向，其核心是如何定位政府的作用。很多卫生改革都在寻求改变政府的作用，从提供卫生服务转向引导卫生系统改善工作绩效。筹资：核心是体现团结(Solidarity)或(riskpooling)，穷人得到富人的帮助。卫生筹资的主要挑战是如何扩大预付制、公共筹资能力、增加对资金的公共管理强度。20（二）卫生系统职能服务提供：就公共卫生服务提供而言，关键是权利下放，权利下放意味着增强服务的适用性、资源的可持续发展性、提高卫生服务提供能力等；对个人卫生服务的挑战主要是效率与公平和减轻负担之间的平衡关系。资源开发：卫生管理部门、筹资部门、服务提供部门、服务投入部门等，也包括大学、研究机构、建筑公司、药品及医疗设备生产公司等。——供给与需求平衡21（三）卫生系统职能及总目标间的关系卫生系统职能及目标关系图卫生系统职能卫生系统目标规制监管筹资反应性提供服务开发资源（投资和培训）公平健康22卫生系统界定卫生系统目标卫生系统功能最佳衡量方法绩效决定因素分析对政策的影响替代指标卫生系统绩效评价框架二、卫生系统绩效评价目的与评价框架评价目的：就是一种能够按照不同时间和不同系统对于卫生系统的关键产出结果和效率进行检测和评价的过程，并据此选用衡量指标和方法，分析影响绩效的因素，提出改进绩效的政策建议。——增强决策者们的能力，提高公众的能力。23二、卫生系统绩效评价目标和框架具体来讲，卫生系统绩效评价应包括一系列的活动：1.测量卫生系统对社会期望目标的贡献情况；2.测量用于实现这些目标的卫生系统与非卫生系统资源情况；3.估计运用这些资源实现总体目标时的效率；4.评估卫生系统功能影响哪些可以观察到的目标与绩效的途径；5.贯彻改善绩效的政策并监控其实施效果。背景：全球卫生系统绩效评价（一）评价主体WHO，2000年世界卫生报告；（二）评价对象191个成员国的卫生系统绩效；（三）评价指标1.健康期望寿命（DALE）的水平和分布2.反应性的水平和分布3.卫生筹资的公平性、人均卫生费用会员国达标成就人均卫生支出国际元效能卫生反应性资金捐助公正性整体达标成就按健康水平评估卫生系统整体效能水平分布水平分布日本1363-388-11113910法国31216-173-3826-296441西班牙511343-3826-29192467加拿大12187-83-3817-197103530英国14226-273-388-119262418德国222053-386-71434125美国243213-3854-551517237新加坡302920-213-38101-1022738146古巴3341115-11798-10023-25401183639波兰4555065150斯拉夫4690115-1171161589511347106墨西哥556553-54108-10911451556361罗马尼亚807873-7467-6879-817210711199中国8210188-89105-10618813213961144俄罗斯联邦926969-7286-8718510075127130泰国100743350-52128-130576410247巴西112108130-13184-851891255478125越南11710451121187140147130160巴基斯坦125183120-12111562-6313314285122印度135153108-11012742-44121133118112部分国家1997年卫生系统成就和效能的估算（排名）

会员国达标成就人均卫生支出国际元效能卫生反应性资金捐助公正性整体达标成就按健康水平评估卫生系统整体效能水平分布水平分布日本1363-388-11113910英国14226-273-388-119262418德国222053-386-71434125美国243213-3854-551517237古巴3341115-11798-10023-25401183639中国8210188-89105-10618813213961144印度135153108-11012742-44121133118112部分国家1997年卫生系统成就和效能的估算（排名）

27中国卫生系统绩效评价结果绩效评价指标结果排位健康期望寿命（DALE）

水平62.381分布0.78101反应性指数水平5.2088-89分布0.91105卫生筹资公平性

0.64188卫生系统目标实现程度

67.50132绩效健康水平绩效0.8061总体卫生系统绩效0.4814432第三节卫生系统绩效评价具体指标与方法一、健康状况（healthstatus）（一）衡量健康的传统指标1.生命统计指标：死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、预期寿命2.疾病统计指标：发病率、患病率、感染率和残疾率（二）评价人群健康状况新指标减寿人年数、无残疾期望寿命、健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命人群健康状况指标定义应用1.减寿人年数(potentialyearsoflifeloss,PYLL)某一人群在一定时间内，在目标生存年龄内因死亡而使寿命损失的总人年数用于比较特定人群不同死因，反映某死因对一定年龄的某人群寿命损失和危害程度2.无残疾期望寿命(lifeexpectancyfreeofdisability,LEFD)运用寿命表的计算原理，扣除处于残疾状态下所耗的平均期望寿命，得到无残疾状态的期望寿命LEFD是质量较高的生命过程，能更好地反映社会、经济发展和生活质量3.健康期望寿命(activelifeexpectancy,ALE)以生活自立能力丧失率为基础计算而得反映人群的生存质量4.伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY)人群的死亡损失健康生命年(yearsoflifelost)和伤残损失健康生命年(yearslivedwithdisability)进行综合计算，再以生命年的年龄相对值（年龄权数）和时间相对值（贴现率）作加权调整是一种合理的人群健康状况评价指标，可以较好地评价疾病负担；评价卫生规划及其实施效果，具有国际可比性。5.伤残调整期望寿命(disability-adjustedlifeexpectancy,

DALE)在寿命表的基础上，将人群的生存质量和死亡状况结合起来进行健康测量。将其在非完全健康状况下生活的年数，经过伤残严重性权重转换，转化为相当于完全健康状况下生活的年数。被WHO选为最合适的居民健康总体衡量指标。3334二、卫生系统反应性(responsiveness)1.卫生系统反应性的概念卫生系统反应性是卫生系统产出之一，它是指医疗卫生机构对个体普遍合理期望的认知和适当的反应。主要是对公众普遍合理期望的反应。反应性可从两个角度进行分析：好的反应性是吸引消费者的手段之一；反应性与保护病人权利和为病人提供适当及时的服务有关。从概念上讲，反应性主要包含两方面的内容：

病人的基本人权病人的满意度35二、卫生系统反应性(responsiveness)目前WHO对卫生系统反应性的测量有两种方式：知情人物访谈家庭调查测量反应性的重要意义：

了解公众的合理期望是卫生系统管理的核心；反应性涉及基本人权；卫生系统不需要大量的投入即可以改善反应性的部分指标；反应性的改善比健康的改善要快得多。对个人的尊重部分包括三个方面：尊严自主性保密性以病人为中心部分包括四个方面：及时关注社会支持基本设施质量选择性

362.卫生系统反应性的构成患者权益（Patient’sRight)中华医学会医学伦理学会于1998年4月公布的《病人的医疗权利与义务》中列出的病人权利有6条,其内容为:①有维护生命,享受公正医疗的权利②在诊治中有获得自己病情、预后及选择和同意治疗计划的权利③有监督自己医疗权利实现,在支付医疗费用时有要求提供明细的权利④当发生医疗事故时有要求赔偿及诉讼的权利⑤有要求保护个人隐私的权利⑥有因病免除一定的社会责任及义务的权利3738三、公平性1.筹资公平性的概念和测量筹资公平性(fairnessoffinancing)和抗风险能力，即每个国家都有相应的卫生投入，个人或家庭对卫生的投入应当按照其收入水平和支付能力而定，而不是根据其所获得的服务成本来确定。衡量卫生筹资是否公平：一要看政府财政投入是如何分配和使用的；二要看卫生服务项目或保险覆盖了哪些人；三要看疾病风险是如何分担的。图1卫生总费用占GDP的比例其构成比例图卫生服务项目或保险覆盖人群40

据1998年第二次国家卫生服务调查结果，所有被调查人口的76.40%（城市44.13%、农村87.44%）自费医疗；2003年，第三次为70.4%。

1998年与1993年第一次调查（城市人口自费医疗比例为27.28%，农村人口自费比例为84.11%）相比，不论城市还是农村，享有各种医疗保障制度人群的比例下降，尤其是劳保医疗及其家属享有半劳保的人员比例下降明显。

2008年第四次卫生服务调查：城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%，参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%，比2003年增加了14个百分点，城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区，拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2