19457脊柱侧弯矫形器检查与设计-西安

脊柱侧弯检查与评估北京社会职业管理学院国际一级假肢矫形器师国家职业鉴定高级考评员徐静副教授一、脊柱解剖学二、脊柱侧弯概述三、脊柱健康目录一、脊柱的解剖学

脊柱是人体的中柱，除了具有负重、维持身体的平衡、保护脊柱、保护神经和内脏的功能，脊柱还有强大的运动功能，能做较大的前屈、后伸、侧屈和旋转运动，脊柱由33块椎骨、椎间关节和韧带组成，周围有强大的肌肉，维持脊柱的稳定性。

脊柱病变的康复旨在恢复其稳定性和运动功能目标脊柱:由不同24块椎骨、骶骨、尾骨借助于软骨、韧带和关节连接而成。替代符号：C1~7Th1~12L1~5S1~5脊柱的结构

椎体、椎弓、椎弓根、棘突、横突和上下关节突组成椎骨的基本结构一个棘突一对横突一对上关节突一对下关节突椎弓上的七个突起前纵韧带：紧贴椎体的前面，上至枕骨大孔前缘，下达S1或S2（骶椎体），并于椎间盘及椎体边缘牢固连接，防止脊柱过伸和椎间盘向前脱出的作用。后纵韧带：位于椎体后面，上起枢椎向上与覆盖枢椎体的覆膜相续，下达骶管。可限制脊柱过分前屈。黄韧带：椎弓间的连接，连接相邻两椎弓板间的韧带，协助围成椎管，并有限制脊柱过分前屈的作用。项韧带：连接颈椎棘突尖并向后扩展成板状的韧带，由弹力纤维构成。韧带

由周围多层交错的纤维环和中间胶状的髓核构成。纤维环与髓核都具有弹性，受压时会产生弹性变形，从而在相邻的椎体之间起到缓冲垫作用。胸中部的椎间盘最薄约2毫米，腰部椎间盘最厚约10毫米，颈部位于两者之间

全长约占脊柱全长的四分之一。椎间盘椎间盘

脊髓的上端在平齐枕骨大孔与延髓相连，通过由椎体和椎弓围成的椎孔中，下端平齐第一腰椎下缘长约40~45厘米，脊髓末端变细直至成为马尾。从脊髓引出的神经根通过由椎体和椎上下关节突围成的椎间孔引出。脊神经有31节：8个颈节、12个胸节、5个腰节、5个骶节、1个尾节其中有二个膨大，颈、腰骶节脊髓脊柱在矢状面上的生理弯曲脊柱在矢状面上的弯曲使脊柱更具有弹性，可减轻震荡，从而对脑和胸腹脏器有保护作用。脊柱的弯曲还与人体重心的维持有关。颈椎：前屈35°~45°、后伸35°~45°

左右侧屈各45°左右旋转各60°~80°胸椎：屈曲35°、侧屈50°、回旋70°腰椎：前屈90°、后伸30°、左右侧屈各30°左右旋转各20°~30°脊柱的运动颈部：颈椎关节突的关节面为倾斜的平面，椎间盘较厚，故可作上述运动胸部：胸骨与肋骨连结，椎间盘较薄，关节突的关节面呈叠瓦状，这些因素匀限制了胸椎的运动，特别是中胸部的运动幅度更小。腰部：由于椎间盘很厚，故运动较灵活，但关节突近于矢状位，限制了它的旋转运动。脊柱运动的特点骨盆：由左、右髋骨、骶骨、尾骨以及骨连结构成脊柱：颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎胸廓：由肋骨分别与胸骨、胸椎连接而成。位于躯干的上部空间，由横隔膜（隔肌）将其与腹腔分开腹部：腹肌。如腹直肌、腹内外斜肌、腹横肌等躯干的解剖学胸廓：由１２个胸椎、１２对肋、１个胸骨和它们之间的连结共同构成。它具有一定的弹性和活动性，并起着支持保护胸腹器官的作用，并参与呼吸运动。新生儿胸廓成桶状，幼儿时，横经逐渐加大，直至形成椎状。发育开始后，女性胸廓内容积小于男性,老年后因弹性减少，胸廓变长变扁。胸廓胸廓肋椎关节：肋头关节、肋横突关节胸肋关节：第一肋与胸骨柄之间为软骨结合，第2~7肋构成微动的胸肋关节，第8~10肋软骨并未达到胸骨，与上位肋软骨形成软骨间关节，也就是左右肋弓。

与椎骨、胸骨的连接骨性标志

乳突下一横指—C1横突水平两侧肩胛骨上角连线（或胸骨颈切迹）—T2水平两侧肩胛冈连线—T3水平胸骨角——T4水平两侧肩胛骨下角连线—T7水平胸骨体与剑突连接处——T9水平肩胛骨下角与髂骨嵴连线中点—T12水平下肋缘——L2水平两侧髂骨嵴最高点连线—L4水平两侧髂后下棘间连线—S1~2棘突间隙水平脊柱的骨性标志二、脊柱侧弯概述脊柱侧弯（凸）：是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲并伴有椎体旋转和矢状面上后凸或前凸的增加或减少的脊柱畸形。脊柱侧弯研究学会(SRS，ScoliosisResearchSociety)定义：特发性脊柱侧弯是脊柱的横向偏差测量cobb角10°或多个具有特定的旋转，在特定的一段时间内的Cobb角的持续增加。脊柱侧弯-定义脊柱侧弯-危害1、影响心肺健康：胸腰段脊柱侧弯，弯曲严重者会导致胸廓旋转畸形和胸廓容积下降，影响心肺发育而出现活动耐力下降、心慌气促等症状。

2、疼痛：腰背痛、四肢疼，四肢无力，劳动能力下降，少数人不能工作，严重时会导致下肢瘫痪，完全丧失行动能力3、影响女孩胸部发育：对女孩来说，脊柱侧弯会导致双侧乳房发育不均匀、一侧肋骨突出。4、智力下降：脊柱侧弯会牵拉压迫脊神经和颈动脉的正常分布和生长，导致神经传导和血液养分运输受阻滞，脑部营养匮乏，神经传导迟缓，使得大脑反应迟缓，记忆力、注意力等各项智力指标下降。

5、影响外形：影响了人体骨骼的正常生长发育，使人变得驼背、鸡胸、骨盆倾斜，肩不等高、背不等平、腿不等长，身体扭曲，身躯矮小脊柱侧弯分类（一）、非结构性脊柱侧弯1.姿势性侧弯；2.腰腿疼痛，如椎间盘突出症、肿瘤；3.双下肢不等长引起；4.髋关节挛缩引起；5.炎症刺激（如阑尾炎）；6.癔症性侧弯。非结构性脊柱侧弯是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧弯。一般这种病人在平卧时侧弯常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。（二）、结构性脊柱侧凸1.特发性最常见，占总数的75%～85%，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧凸。根据发病年龄不同，可分成三类。（1）婴儿型（0～3岁）①自然治愈型；②进行型（2）少年型（4～10岁）。（3）青少年型（>10岁～骨骼发育成熟之间）。上述三型中又以青少年型最为常见。2.先天性（1）形成不良型①先天性半椎体；②先天性楔形椎。（2）分节不良型。（3）混合型，同时合并上述两种类型。3.神经肌肉引起脊柱侧弯可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸。5.间质病变所致脊柱侧凸如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。6.后天获得性脊柱侧凸如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧凸。7．其他原因如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧凸。脊柱侧弯-检查检查椎体的旋转脊柱的运动是三维运动，侧弯必定伴随旋转，如果scoliometer脊柱侧弯测量计旋转时发现脊柱两侧弯曲高度超过4°的话就说明脊柱有问题。这也是可以对脊柱侧弯初步筛查判断的有效方法科布氏角度（Cobb’sangle）的测量科布氏角是用来定义脊柱侧弯在冠状面上的角度，从而说明脊柱侧弯的严重程度。全脊柱的X光片脊柱侧弯一定是会有脊柱的偏歪，而且这个是真实可见的证据。脊柱侧弯治疗脊柱侧弯目前病因不明，如果出现轻度畸形后，患者和家属能够早发现、早治疗，超过90%的患者不必接受手术，只需通过形体锻炼及佩戴矫形支具就可以对疾病进行治疗。例如20-40度的侧弯，只需要佩戴矫形器、坚持锻炼，一般都可有不同程度的矫正。而一些轻度患者（10-20度），只需要注意加强形体锻炼、保证良好的坐姿、站姿，定期复查就能矫正过来。超过40度甚至病情发展过快，就需要进行手术治疗。定期随访Cobb’s角度在20°以内通常不需要特殊治疗，一般不影响功能与外观。只要根据年龄进行每3个月或6个月的随访，角度无明显增大时继续观察即可Cobb’s角度20°-45°或20°以内的随访一年内增大超过5°的，会导致胸廓高低不对称、肩胛骨的高低不对称，就要进行矫形器治疗矫形器治疗运动治疗如果病情发展较快伴有后突或平背的侧弯角度35°以上时，或者有大于40°的侧弯伴有躯干失衡的时候，要考虑进行手术治疗。手术治疗特发性脊柱侧弯的治疗原则观察（根据侧弯度数）非手术治疗理疗：如牵引体疗：躯干肌力锻炼电刺激：皮肤表面；经皮；埋藏矫形器：手术治疗植骨融合：前路；后路矫形：Harringtong（1960），至今历经40多年改进。Cotrel_Dubousset发明了第四代器械，已能达到三维矫正的效果年龄：1、婴儿0~22、幼儿3~93、青少年10~174、发育成熟后>18侧弯角度（2016年SOSORT临床指南）1、轻度<20°2、中度21°~35°3、中度至重度36°~40°4、重度41°~50°

5、重度非常严重51°~55°6、更严重>56°脊柱侧弯分类影像学姿势评估呼吸功能Cobb大于30度增加呼吸功能障碍的风险脊柱侧弯评估特发性脊柱侧弯恶化风险评估轻度脊柱侧弯

对青少年Cobb角20°以内尚不适合矫形器或手术治疗的轻型特发性脊柱侧弯，应当详细记录侧弯情况，保存好影像资料，每3到6个月门诊复查一次，观察侧弯变化情况，以便及时获得进一步康复治疗。这是最行之有效的早发现，早治疗的观察手段。中度脊柱侧弯治疗方法脊柱侧弯矫形器、体操重度脊柱侧弯手术治疗近年来随着脊柱侧弯非融合技术及三维矫形手术理念的引入，矫形固定系统的不断更新，外科技术的不断提高，特发性脊柱侧弯的手术矫形治疗取得了显著地进步，成为脊柱侧弯患者康复治疗的重要措施。但脊柱侧弯矫形固定植骨融合手术，无论是前路、后路；无论是“微创”或传统手术；无论应用何种矫形器械，它们都是以脊柱运动不同程度丢失为代价的创伤大、危险程度高、并发症多的复杂大手术。因脊柱侧弯矫形手术涉及的问题较多，如：对畸形的正确认识，矫形固定器械的正确选择，恰当的融合节段，合理的入路，确切的三维畸形矫正等。因而对特发性脊柱侧弯的手术适应证应全面考虑，如侧弯患者年龄、侧弯度数、畸形的节段、类型、进展速度、骨龄发育程度、畸形对体态的影响程度及全身状况等诸多因素综合分析，确定最佳手术时间和最佳手术方案。对特发性脊柱侧弯患者的手术年龄应在积极保守治疗与严密监测下，尽可能使其手术后移，以减少因手术年龄过小而带来的并发症。更重要是应把患者手术年龄与侧弯度数、节段、类型与对体态的影响结合起来考虑。点击播放手术治疗演示SpineWellnessSpineWellness某中学筛查现场：背部两侧不等高脊柱侧弯的病理脊柱的变化：椎体呈楔状改变椎间盘的变化：弯侧椎体椎间盘增厚、凹侧椎体椎间盘变薄。纤维环的层次也是弯侧多于凹侧。肋骨的变化：随着弯侧椎体的向后方旋转，肋骨也随之隆起(隆弯hump)，弯侧胸腔变窄，弯侧肋间隙变宽，肋骨本身也变形，不为扁形而呈三角形。肌肉韧带的变化：深层如有些附着于肋骨横突上的小肌肉，有轻度瘢痕挛缩现象，凹侧最为明显。内脏的变化：主要是心、肺，为胸腔压迫所致。脊柱侧弯生物力学分析脊柱侧弯伴随椎体向凸侧旋转。椎体所受压力不同导致椎体发育不对称。侧弯导致凹侧肋骨对脊柱的压力向凸侧肋骨的增加，从而使侧弯更加严重。矢状面的生理弧度的评估对脊柱侧弯矫正非常重要。注意凸侧肋骨的矫正。＞40°的侧弯矫正力较大。肌肉对脊柱的姿式非常重要，对躯干肌肉的锻炼应在康复训练师的指导下进行，否则将导致侧弯加重。呼吸运动使胸上部肋骨向前移动，胸下部肋骨向二侧移动。非生理腰椎前弯导致侧弯加重。矢状面的生理弧度身体总体发育状况人在出生后前5年是脊柱发育成长的第一高峰期，出生后2年内脊柱生长已达到成年脊柱高度的一半，此后3年中，每年大约增长2厘米，5~10岁生长速度减缓。10岁以后(青春期）又出现第二生长高峰。KingⅠ：腰部侧弯大于胸椎侧弯KingⅡ：腰部侧弯小于胸椎侧弯KingⅢ：胸椎侧弯，Ｌ4位于重力线上，颈部有可能偏离重力线。KingⅣ：胸椎较大的Ｃ型侧弯，Ｌ4偏离重力线并倾斜。KingⅤ：胸椎侧弯部较高直至Th1，Ｌ4位于重力线上King的分型色努矫形支具kingI：四侧凸曲线模式，KingII：四侧凸曲线模式kingIII：非三非四（对于任何定义不清的分型）。IV和V：三侧凸曲线模式1型(主胸弯);Ⅱ型(双胸弯);Ⅲ型(双主弯);Ⅳ型(三主弯);Ⅴ型(胸腰弯/腰弯);Ⅵ型(胸腰弯/腰弯-主胸弯)。腰弯修正型（A、B、C），骶骨中央线CSVL（centersacralverticalline），腰弯修正型A、B、C型根据脊柱全长正位X线片上腰椎与骶骨正中垂直线(CSVL)的关系进行分型。矢状面胸弯修正型是根据侧位片T5上缘到T12下缘的后凸角度进行分型<10°为“-”,10°～40°之间为“N”,>40°为“+”。备：《Lenke分型在青少年特发性脊柱侧凸的应用》马元琛等《中国矫形外科杂志》2009Lenke分型侧凸类型(1～6)、腰弯修正型(A、B、C)与矢状面胸弯修正型(-、N、+)综合在一起

例如IA-,1AN,1A+,6CN,6C+等Lenke分型特发性脊柱侧凸按顶点的数量分为单弯、双弯或三弯，同时，每弯中再分不同的亚型，共计13个亚型。Ⅰ弯：Ⅰa胸弯（T2～T11～12）、Ⅰb胸腰弯（T12～L1）、Ⅰc腰弯（L1～L2，椎间盘L4～5）Ⅱ弯：Ⅱa：双胸弯、Ⅱb：胸弯+胸腰弯，胸弯大于胸腰弯（腰弯）10度以上（Ⅱb1、Ⅱb2、Ⅱc、Ⅱd）Ⅲ弯：Ⅲa远端弯符合Ⅱb1条件、Ⅲb远端弯符合Ⅱb2条件PUMC（协和）分型三弯：腰部的形状相关分为A1，A2和A3四弯：胸部形状相关分为B1和B2非三非四弯：腰形状相关分为C1和C2：单腰椎或胸腰椎：也被称为E1和E2，“D改良型”为定义胸上部结构曲线，可以包含在A、B或C任何类型Rigo分型X光片标准：1)单一长胸/少量的腰椎2)TP偏向胸凸侧3)T1偏向胸凸侧4)L4垂直或者向胸凸侧倾斜

临床标准：1)骨盆偏向胸凹侧2)脊柱偏向胸凸侧3)较长的胸肋骨隆起向腰部区域

临床标准1)骨盆向胸凸侧偏移2)脊柱偏向胸凹侧3)明显的肋骨隆起和腰或者胸腰突出明显的胸腰突出并关联到次弯的胸隆起

X光片胸和腰双弯或者胸和胸腰双弯胸腰主弯合并胸椎次要弯曲2)TP偏向胸凹侧3)T1偏向胸凹侧4)L5-4正倾斜L5-4正倾斜（经常出现L4-3正倾斜）

Rigo临床标准1)骨盆中央2)脊柱平衡3)腰椎直的但显著的肋骨隆起3）显著的肋骨隆起并伴有明显的腰椎突出

X光片单一胸弯没有腰弯1）主弯胸椎，副弯腰椎或者胸椎和腰椎双向弯曲（假双弯）2)TP在CSL上3)T1在CSL上4）L5-4负倾斜

临床标准1)骨盆向腰凹侧偏移2)脊柱偏向腰凸侧3)不带有胸部隆起的腰部显著隆起X光片1)没有胸弯的单一腰弯2)根据CSLTP偏向腰凸侧3)T1偏向腰侧凸侧3）T1偏向胸腰以及腰凸侧

利用X光片将侧弯分为五个基本类型：非平衡性胸弯（或者三弯模式）双弯（或者四弯模式）平衡性胸弯或者假双弯（非3非4）单一腰弯单一胸腰弯“Rigo分型”脊柱侧弯生物力学分析脊柱侧弯伴随椎体向凸侧旋转。椎体所受压力不同导致椎体发育不对称。侧弯导致凹侧肋骨对脊柱的压力向凸侧肋骨的增加，从而使侧弯更加严重。使病人姿式处于前凸还是后凸对脊柱矫正非常重要。注意凸侧肋骨的矫正。＞40°的侧弯矫正力较大。肌肉对脊柱的姿式非常重要，对躯干肌肉的锻炼应在康复训练师的指导下进行，否则将导致侧弯加重。呼吸运动使胸上部肋骨向前移动，胸下部肋骨向二侧移动。非生理腰椎前凸导致侧弯加重。矫正原则只有在骨盆水平的情况下加以矫正腰椎侧弯的患者可增加一侧腿的长度而达到矫正目的。身体有偏移的患者必须矫正。矫正原则用三点矫正原则在三个面上加以矫正抗旋

通过压力和反压力、减小驼背畸形，脊柱侧弯、抗旋作用与牵引作用同时进行。抗弯

在额状面最高椎上施以主要矫正力，并在对侧上端，下端（也就是三点矫正原则）施以反作用力达到矫正侧弯的目的。使用三点矫正原则注意对侧弯较严重的尽可能寻找杠杆臂较长的反作用力，否则很难达到矫正效果。对侧弯角度较小，抗弯力比牵引力更有效。对侧弯角度较大，牵引力比抗弯力更有效。牵引和抗弯力的施加取决于侧弯角度。CSL密尔沃基（Milwaukee）矫形器Blount,和Mo