危重症患者的心脏和血管功能

危重症患者的心脏和血管功能流动的血液是组织灌注的基础，跳动的心脏是血液流动的保障。心脏功能和血管功能监测对于重症患者来说异常重要。针对于心血管问题，临床的一些治疗手段在带来益处的同时，也会有潜在的风险（比如PICOO导管有出血、血栓、肢端缺血、感染的风险）。本文旨在总结一下危重症患者心脏和血管管理策略方面的一些注意事项，给临床医生提个醒。【1.深静脉血栓和肺栓塞】危重病人在ICU治疗期间有潜在的静脉血栓的风险，预防性抗血栓治疗会引起出血，这需要临床医生在意，密切复查血常规等指标，追踪血色素的变化。普通病房的病人可以使用服抗凝剂来抗血栓治疗，但危重病人因为可能合并肝肾功能损伤，服抗凝药物的代谢会受到影响，从而更容易出血。APEX研究回顾性对比了低分子肝素（LMWH，依诺肝素）和服抗凝药（DOAC，备曲沙班）的疗效，在这项研究结构表明：服抗凝药物虽然减少了血栓形成风险，但增加了出血风险。后续需要随机对照试验来进一步明确其疗效和安全性。相比于普通肝素，目前的数据支持使用低分子肝素。一项纳入加拿大的11个ICU的研究大大促使了低分子肝素的使用。对于抗凝禁忌症的患者，可以使用物理性预防措施来防治肺栓塞。一项研究将240重症外伤患者（无法使用抗凝药物）随机分为两组，一组接受下腔静脉滤网植入术，另一组未行下腔静脉滤网植入术，研究最终表明两组临床结局类似，但下腔静脉滤网置入组花费更大，因而不推荐使用。【2.血流动力学评估】即便是血流动力学稳定，房颤患者也有血栓形成、深静脉血栓风险。房颤也会影响心功能。危重病人如果有新发房颤情况，其预后可能会更差，但这还和如何处理房颤、基础疾病有关。针对新发房颤，治疗需要有：1.控制节律（如复律）；2.控制心率；3.预防房颤的再次发生。危重病人评估其血流动力学情况需要基于心输出量，而心输出量的公式是心率*每搏输出量，展开来讲就和前负荷、后负荷、心肌收缩力等相关。评估血流动力学的方法有很多，诸如有创方法（肺动脉导管）和无创方法（超声、无创血流动力学监测），从而衍生出很多的临床指标。这些指标需要联合起来，相互参考，从而为临床医生服务，尤其是单一指标和临床表现不符合的时候，更需要综合看待。荷兰的一项单中心前瞻性研究使用经胸超声测量心指数，最终发现，外周毛细血管充盈时间和外周-中枢体温梯度指标要优于尿量和中心静脉压指标，后者并不随着心指数变化而变化，提醒我们对于临床指标需要综合看待，而不能局限于单一指标。随着超声技术的发展和普及，未来的趋势更倾向于使用超声来评估血流动力学。【3.液体问题】评判液体复苏是否有效就是要看给予液体后心指数能否增加，但如果给予液体后心指数增加并不能说明患者就需要液体，只有当患者合并有灌注不足的时候（也就是出现容量反应性切入点），才可以尝试进行液体负荷试验，从而评估容量反应性。PrePARE试验将337名危重病人(气管插管患者)分为液体负荷组(fuidbolus)和非液体负荷组(nofuidbolus)，最终因为给予液体治疗并不产生良好效果，从而提前终止，提醒临床医生在治疗危重症患者的时候需要谨慎补液。【4.心跳骤停后的TTM】心跳骤停患者需要早期进行心肺复苏和除颤，除此之外的一些高阶生命支持治疗并不适用于所有情况。有研究表明，院外心跳骤停患者在不同的医院接受治疗，其结局会有所不同，提示医院对于心跳骤停的管理措施存在差异，主要的一个差异就是目标体温管理(TTM)，包括实施多久的TTM和启动TTM的时间。PRINCESS研究将一些院外心跳骤停的患者在转运到医院之前就进行降温治疗，但最终并没有发现益处°HYPERION研究发现，对于心跳