第六章系统综述

第六章系统综述（Systematicreview）

作者单位中南大学

作者姓名李杏莉“在10年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们是哪一半。”——DrSydneyBurwell(前哈佛大学医学院院长)引言医学界最流行的一句话是“证据在哪里?”——证据是决策的重要信息来源系统综述（systematicreview）被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题研究证据的最佳手段，被视为循证决策最高级别的证据。引言教学要求课程目的：

了解系统综述概况

熟知系统综述步骤及其注意事项

掌握系统综述常见偏倚及其控制课程内容：

系统综述及Meta分析相关概念

系统综述与Meta分析的联系及区别系统综述写作的一般步骤

常见偏倚及控制

目录第二节步骤与方法12第三节偏倚及其控制4第一节概述3案例分析第一节概述系统综述是指凭借清楚的格式化问题，运用系统和明确的方法对相关研究进行辨认、选择以及严格评价，对所纳入研究的数据进行收集和分析的综述。——Cochrane协作网一、基本概念

针对某个主题进行原始文献的二次研究

在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行

综述过程依照一定的标准化方法

是循证决策的良好依据第一节概述二、系统综述的重要性海量信息需要整合避免“以偏概全”克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁第一节概述三、系统综述的主要特征研究问题集中文献来源广泛、全面明确的检索策略明确的文献选择和评价方法结果合成客观第一节概述第一节概述第二节方法和步骤拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告一、拟定研究计划明确研究目的

提出检验假设确定文献的纳入和排除标准制定信息摘录表，摘录入选文献信息第二节方法和步骤二、收集资料第二节方法和步骤原则多途径、多渠道、最大限度、尽可能全面途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库

参考文献的追溯

注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）——这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文

未发表的学位论文

临床试验注册登记系统

手工检索

专著内的章节

制药工业的报告第二节方法和步骤三、根据入选标准选择合格的研究检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析双人独立进行分析，分歧时需讨论并由第三人裁决第二节方法和步骤四、复习每个研究并进行质量分析方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度第二节方法和步骤随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:

受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何随机对照试验的方法学质量的评估可以依据目前被广泛接受的Jadad的评分细则进行。通过打分的方式进行质量评估。Jadad的评分采用5分制：1-2分为低质量；3-5分为高质量。第二节方法和步骤第二节方法和步骤条目评分标准随机化方法恰当-如计算机产生的随机数字或类似的方法（2分）不清楚-试验描述为随机化，但没有告知随机分配产生的方法（1分）不恰当-如采用交替分配或类似方法的半随机化（0分）盲法恰当-使用完全一致的安慰剂或类似的方法（2分）不详-试验称为双盲法，但未交代具体方法（1分）非盲法-未采用双盲法或盲的方法不恰当（0分）失访与退出具体描述了退出的数量和理由（1分）未报告退出的数目或理由（0分）五、提取信息，填写过录表，建立数据库按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件如MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位双重录入比较第二节方法和步骤六、计算各独立研究的效应大小第二节方法和步骤七、异质性检验异质性Meta分析中不同研究间的变异目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性产生异质性的原因研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在第二节方法和步骤第二节方法和步骤异质性分类：临床异质性、方法学异质性、统计学异质性异质性检验P＞0.10，各独立研究结果一致性较好，可采用固定效应模型进行分析P<0.10时,认为各个研究间存在异质性，汇总分析要持慎重态度第二节方法和步骤改变某些重要因素后判断结果稳定性的方法常用方法进行分层Meta分析，比较分层后各组及其与合并效应间的差异采用不同模型计算合并效应值并比较剔除质量相对较差的文献后重新进行Meta分析，比较剔除前后合并效应间的差异改变研究的纳入和排除标准，重新进行Meta分析，比较合并效应间的差异。八、敏感性分析第二节方法和步骤九、总结报告要求：报告书写格式规范

参考：PRISMA声明（2009年提出的系统综述和Meta分析的优先报告条目）第二节方法和步骤PRISMA声明：

由27个条目组成的清单和一个四阶段的流程图组成。可帮助改进系统综述和meta分析的撰写和报告。主要针对随机对照试验的系统综述，尤其是对干预措施进行评价的研究，但并非测量系统综述质量的工具。项目编号条目清单标题1明确本研究报告是系统综述、meta分析，还是两者兼有摘要结构式摘要2提供结构式摘要包括背景、目的、资料来源、纳入研究的标准、研究对象和干预措施、研究评价和综合的方法、结果、局限性、结论和主要发现、系统综述的注册号前言理论基础3介绍当前已知的研究理论基础目的4通过对研究对象、干预措施、对照措施、结局指标和研究类型（participants,interventions,comparisons,outcomes,studydesign,PICOS）5个方面为导向的问题提出所需要解决的清晰明确的研究问题

……表系统综述或meta分析报告条目清单（部分）图系统综述各阶段信息收集流程图第三节偏倚及其控制发表偏倚语种偏倚文献库偏倚查找偏倚选择偏倚报告偏倚一、偏倚的种类（一）发表偏倚定义具有统计学显著性意义的研究结果（阳性结果）较无显著性意义和无效的结果（阴性结果）被报告和发表的可能性更大。产生原因医学文献中发表偏倚的问题相当严重如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效第三节偏倚及其控制解决办法好的meta分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大可能收集未发表的研究先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响第三节偏倚及其控制（二）语种偏倚(languagebias):定义：指检索语言仅限于某种语言而产生的偏倚。克服方法：克服语种偏倚需要研究者在资料收集阶段，尽可能全面收集有关研究的所有语种文献，但这在实际操作中具有一定困难。（三）文献库偏倚(databasebias)医学界主要使用的几个文献检索库绝大多数的杂志来自于发达国家，以英语为主，发展中国家的杂志比例很低。发展中国家的阳性结果的文章更可能易于被这些文献库收录的杂志发表，从而引入的偏倚为文献库偏倚。（四）查找偏倚定义：指检索文献过程中，研究者设立的检索词或者检索策略不当所导致的偏倚。克服方法：研究者在设定检索策略时要依据研究目的进行反复修改和锤炼。（五）选择偏倚定义：指依据纳入和排除标准选择符合要求的文献时产生的偏倚。克服方法：研究者制定的纳入和排除标准要明确界定设计类型、研究对象、暴露或干预措施、研究结局、样本量、随访年限、语种等内容。同时，采用两人或两人以上独立筛选的方式，对筛选结果不一致的文献进行复核和第三方评议决定方式。（六）报告偏倚指系统综述数据提取过程中产生的偏倚。当一些原始研究测量了多个结局变量，但进行系统综述时仅仅纳入了有统计学意义的结局变量进行分析，没有统计学意义的变量被忽略或不进行分析时，要考虑存在报告偏倚的可能。Meta分析检查上述偏倚的最佳途径先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度漏斗图分析（funnelplots）计算失效安全数（fail-safenumber，Nfs）二、发表偏倚的检查和控制第三节偏倚及其控制漏斗图相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图漏斗图分析

1.根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实（一）漏斗图第三节偏倚及其控制图例

针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析

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