子宫内膜异位症

第二届全国子宫内膜异位专题会议及第九届世界子宫内膜异位症专题会议纪要2005.12.02.~2005.12.07.海南博鳌定义：子宫内膜异位症是指在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、复发或者引起疼痛、不育及结节包块等。

临床病理分型:腹膜型或腹膜内异症（PEM）卵巢型或卵巢内异症（OEM）深部浸润型内异症（DIE）其他型或其他部位内异症：I（肠道），U（泌尿道），L（肺、胸膜）S（瘢痕），A（腹壁），P（会阴）

腹膜型内异症——表现形式最多的内异症红色病变——早期病变——活动病变棕色、黑色病变——典型病变白色病变——陈旧性病变根据浸润深度分表浅和深部浸润型

卵巢型内异症——最常见Ⅰ型：囊肿<3cm，囊壁有粘连，不宜剥离，原发。Ⅱ型：Ⅱa囊壁无明显浸润，但合并功能性囊肿Ⅱb囊壁有浸润，手术时极易剥离。Ⅱc囊壁明显浸润或多房，不易剥离。

深部浸润型内异症

≥5mm阴道、直肠、肛门EM假RVEM：直肠窝粘连封闭，病灶位于下方真RVEM：病灶位于腹膜内，在阴道直肠隔内，直肠窝无粘连、轻度粘连。其他部位内异症：目前除心脏、脾无报道外，其余脏器均有EM报道。发病机制：1.尚未完全明了，Sampson经血逆流为主要理论。2.在位内膜起决定作用：子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管形成过程得以种植、生长、发生病变。“三A”，“三生”Attachment

AggressionAngiogenesis3.机体全身及局部免疫状态和功能，激素和细胞因子、酶亦起主要作用4.家族集聚性，外界环境污染（二噁英）有一定影响。

临床表现：盆腔疼痛（痛经，慢性盆腔痛、性交痛）80%不育50%盆腔包块17~44%特殊部位内异症辅助检查：血CA125

影像学检查：B超，CT，MRI诊断；普通部位：

腹腔镜及开腹探查诊断：准确方法（金标准），诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实。非手术诊断标准：疼痛、不育，盆腔检查，超声检查，CA125，5项中任何3项阳性均可诊断。3项阳性有很高的阳性预测值。敏感性（SN）：是指在全体有瘤中的真阳性（a）的比率，它应该少有假阴性（c），

即：SN=a／a+c

特异性（SP）：是指在全体无瘤者中真阴性（d）的比率，它应该少有假阳性（b），

即：SP=d／d+b

阳性预测值（PVPT）：即在检测阳性（真假阳性）中真阳性的比率，体现了预测的实际价值。

PVPT=a／a+b特殊部位的内异症：应除外其他部位的器质性病变和肿瘤临床分期：1985年Battram提出的修订后的r-AFS分期标准r-AFS分期法治疗：目的：二十八字方针方法：手术、药物、介入、中药、辅助治疗（辅助生育技术）手术治疗：目的：切除病灶恢复解剖种类：保守性手术：切净病灶，分离粘连，适用年轻，病情轻，需保留生育功能者。根治性手术：切除全子宫+双附件及所有病灶，适用年龄大，无生育要求，症状重或复发。半保守手术：切除子宫，保留卵巢，适用无生育要求，症状重/复发，经保守手术/药物治疗无效，但年龄轻者。辅助性手术：骶韧带切除术

（LUNA）

骶前神经切除术（PSN）手术争议的焦点：卵巢内异症性囊肿囊肿穿刺+囊壁电凝深部结节切除肠管保守性手术+药物治疗囊肿剥除药物治疗：应用于基本确诊病例，不主张长期“实验性治疗”，尚无标准化方案，各种方案基本相同，不良反应不同，考虑患者的意愿及经济能力。口服避孕药：连续/周期用药，共6个月

甲羟孕酮：20~30mg/日，分2~3次口服，连用6个月丹那唑：600~800mg/日，分次口服，共6个月孕三烯酮：2.5mg，2~3次/周，共6个月

GnRH-a：3.75mg（抑那通），每月一次，

，，

共3~6个月

MHGnRH-a+Add-back倍美力0.3~0.625mg/日MPA2.5~5mg/日利维爱1.25mg/日应用GnRH-a3个月以上，必须应用Add-back，可在用GnRH-a第二个月时用，治疗剂量个体化，有条件应监测雌激素水平。

内异症患者激素替代问题：手术后自然绝经者可以进行HRH应根据患者症状，进行个体化治疗。即使子宫已切除，应用E时，应同时用P。

有条件应测血E2水平，使刺雌激素符合两高一低，即：高到不出现内异症的症状，低到不引起骨质丢失，高到内异症不复发。

内异症复发和未控内异症经手术和/或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或再次出现盆腔包块。

治疗原则：基本遵循初治原则。OEM治疗：手术/超声引导下穿刺，术后药物治疗。痛经治疗：药物治疗复发——手术治疗手术后复发——可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。

内异症的恶变问题囊肿>10cm，或有明显增大的趋势绝经后又有复发疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性影像学检查有炎性或乳头状结构或病灶血供丰富血清CA125明显升高，200kIu/L

诊断标准癌组织于EM组织并存于同一病变中两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体。

排除其他并发肿瘤的存在，或瘤组织发生于EM病灶而不是从其他部位浸润转移。有EM向恶性移行的形态学证据，或良性EM与恶性肿瘤组织相接。恶变部位：主要在卵巢，80%，其他部位少见治疗：一旦恶变应循卵巢癌治疗原则。

第九届子宫内膜异位症大会

05年9月荷兰基础研究：子宫内膜——比较内异症/非内异症子宫内膜基因蛋白表达遗传粘附侵袭炎症免疫血管形成临床研究：EMs与CPPCPP——是指临床时间>6个月CPP诊断流程临床、查体

泌尿系、胃肠系CPPEMs相关CPP

Lap或开腹手术治疗

>18岁，试验性GnRH-a治疗

阳性

诊断EMs疼痛

药物治疗的进展，文章数量少18篇，规范化治疗建议少，原认为有前途的药物研究少（P450，GnRH抑制剂），新奇的研究思路多，治疗疼痛的研究多，与基础研究相关的实验室研究多。

如3-EP（3-乙基嘧啶），放入阴道深部可抑制EMs的深部结节病灶曼月乐（左炔诺孕酮）与GnRH治疗EMs（20μg/日×5年），两者均有显著疗效，没有差别，疼痛缓解相同，不引起低雌，一次置入，作用可达5年。大量VitC对CPP有疗效1g/日×3月——CPP有缓解，深部结节无改善。

手术治疗：囊肿剥除优于穿刺，但剥除术后，卵巢储备减少。症状本身影响手术引起卵巢组织丢失术后抗卵巢抗体产生Itali：40例卵巢内异症囊肿剥除术前、术后40天外周抗卵巢抗体检测，结果为阴性，但更远……？Itali另一项研究剥除囊肿近卵巢门71%卵巢组织，其中85%有初级和次级卵泡深部浸润EM处理原则——手术切除病灶。现理想术式：切除病灶，保留子宫和卵巢，使症状缓解，保留生育功能。预防医源性感染及职业暴露

医源性感染：是指病原体来自被感染者的体外，如，来自其他病人或携带者及污染的医疗器具、血制品、病房用物和药品等所造成的感染，也叫交叉感染。这类感染可通过现代的消毒、灭菌、隔离等技术是可以有效预防和控制。

预防措施：1、建立安全的医疗措施诊室：清洁区，半污染区，污染区产房：设隔离产房、隔离产床病房：必要时单间

2.住院隔离消毒防范：病人专用的清洁用具，如便池，浴池、脸盆，2%澄清消毒液，消毒/日病人专用体温计、血压计、听筒75%酒精搽拭，次氯酸钠搽拭，终末消毒衣服、个人用品：有血液、体液污染，次氯酸钠10g/L消毒，一般用1g/L外环境：次氯酸钠（1：10）洗液消毒。

3.分娩时隔离。4.治疗操作时隔离。5.医务人员手的清洁。

二、职业暴露与防护职业暴露：抗HIV感染：孕产妇体液，包括阴道分泌物、羊水、血液污染了医疗、助产操作人员被针刺伤或利器割伤的皮肤和粘膜。职业暴露的处理原则：四项原则：及时处理原则；报告原则；保密原则；知情同意原则

1.急救：（1）首先刺激出血，如有皮肤伤口，应轻轻挤压，尽量挤出血液，再用肥皂水或清水冲洗，然后再进行受损部位的皮肤消毒（75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2~0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏）浸泡或涂抹受伤的皮肤，并包扎伤口。

（2）如无伤口，是血液、体液溅洒于皮肤表面，应先用肥皂水，再用清水（自来水）冲洗。（3）暴露的粘膜（口腔、眼睛等），应用清水或生理盐水，长时间彻底冲洗。

2.风险评估局部处理后，要及时向有关专家咨询并请专家进行风险评估，并决定是否进行药物预防和使用何种药物。AIDS职业暴露级分三级。一级暴露暴露源为体液、血液或含血液、体液的器械、物品暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量小且时间短。

二级暴露暴露源为体液、血液或含血液、体液的器械、物品暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量大且时间长，或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮损伤或针刺伤。三级暴露暴露源为体液、血液或含血液、体液的器械、物品暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度重，为深部伤或割伤，有明显可见的血液。

根据暴露源的病毒载量水平将暴露源分为轻度、重度和暴露源不明3种类型。轻度：HIV（+），但滴度低，无临床症状，CD4

计数正常重度：HIV（+），但滴度高，有临床症状，CD4

计数低暴露源不明型：不能确定暴露源是否为HIV（+）

3.向主管领导报告和保密本着自愿的原则通知主管领导，以获取正确的处理，每一个得到信息的机构及个人应严守秘密。主管领导或机构应详细记录所发生的情况。受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物情况（如含HIV血液、羊水、阴道分泌物），如有可能了解病人血浆病毒载量，是否接受过治疗及所用药物的种类是十分重要的。

4.暴露源不明情况的处理：如分析表明有HIV感染的可能，但尚未对暴露源检测，应开始实施基本用药方案。若检测后HIV阴性：终止预防性用药，HIV阳性：应重新评估危险性后调整或修改预防用药。

5.暴露后预防用药暴露后1~2小时，最好在4小时内用药，一般不超过24小时，即使超过24小时也需用药，但对情况严重的职业暴露，即使暴露后1~2周也应预防用药。预防用药方案：AZT+3TC3TC+d4T

ddI+d4T一般用药28天基本用药程序：使用两种逆转录酶抑制剂。强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白抑制酶两种程序均使用常规剂量，连用28天。一级暴露+轻度类型——可不使用预防性用药一级暴露+重度类型——二级暴露+轻度类型——二级暴露+重度