血液净化技术

血液净化技术

BloodPurification复旦大学附属肿瘤医院监护室林琼华

常用的血液净化技术血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液透析（HD）连续性血液净化（CRRT)血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）常用血液净化技术动静脉血液滤过（AVH）静静脉血液滤过（VVH）动静脉血液透析（AVHD）静静脉血液透析（VVHD）动静脉血液透析滤过（AVHDF）静静脉血液透析滤过（VVHDF）白细胞---红细胞---血小板---LDL（不良胆固醇）胆固醇------IDL---HDL（良性胆固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）

---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血细胞血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液吸附法单重血浆置换双重血浆置换免疫吸附血液细胞吸附

血液净化的原理溶质清除的原理弥散对流吸附

水的清除原理渗透

超滤酸碱电解质平衡弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，人的肾小球以对流的方式清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中

吸附

溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中血液透析溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）,通过跨膜移动达到动态平衡，从而除体内有害物质血液透析还通过超滤，即液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动来清除体内过多的水分CVVHD清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液滤过模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，但没有肾小管的重吸收功能利用患者自身动静脉压力差或血泵作动力，将患者血液引入具有良好通透性的血液滤过器中，血浆中除蛋白质及细胞等有形成分外，体内存贮过多的水分及大部分中小分子溶质均被滤出治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能

半透膜内（纤维内）血液循环

血液循环补充置换液血液滤过CVVH清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子

血液透析VS血液滤过对小分子物质有较高的清除率对中分子物质的清除效能较差容易导致血流动力学不稳定对小分子物质的清除较血透差

超滤液中丢失一定量的氨基酸，蛋白质

对中、大分子物质的清除均优于血透等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环血容量影响小CVVH－前稀释法超滤液置换液CVVH－后稀释法超滤液置换液前稀释滤过器动清除毒素不容易置换液先输液脉口之前效果差凝血用量大后超滤后稀释滤过器静清除毒素容易置换液先超滤脉口之后效果好凝血用量小后输液

前稀释VS后稀释混合性HDF：将置换液以前、后稀释方式同时输入血液透析滤过（HDF）血液透析和血液滤过的结合，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质是利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器设置的补液系统向患者体内输入大量置换液

CVVHDF主要治疗特点区别HD、HF与HDF的清除效果压力监测指标动脉压（PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，治疗中应小于10mmHg与血流量负相关，血流不足时负压值增大正常情况下大于-200mmHg,低于此值时需干预压力监测指标静脉压（PV）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标通常为正值,显示血液流回体内的阻力治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关压力监测指标跨膜压（TMP）为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素：

TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，与废液量正相关，与血流量负相关。TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能动脉压低（Lowaccesspressure）原因导管位置改变，管口紧贴血管壁设置血流速过高管路弯曲或堵塞血容量不足空气进入动脉血路动脉压低（Lowaccesspressure）措施静脉穿刺处部位肿胀，应立即停机，拔除穿刺针，重新穿刺检查动脉管路有无空气导管是否受压、扭曲、贴壁降低血流量补充血容量静脉压低（Lowreturnpressure）原因危重患者血管条件差或低血压引起的低血流量管路破损血管痉挛管路连接处不紧造成的漏血静脉压低（Lowreturnpressure）措施补充血容量，应用升压药上机前应检查管路是否破损、漏气、管道连接处是否紧密；

治疗过程中如管路破损，此时立即回血，保留动、静脉穿刺针，更换新的管路血管痉挛时可用热水袋敷，解除痉挛后再加大流量静脉压高（Highreturnpressure)原因静脉管路不通畅：①脱水量过高使阻力增加②无肝素血透时引起的凝血③高血液粘稠症④高血色素⑤血液管路打折⑥体位不当管路压迫静脉穿刺部位肿胀静脉压高（Highreturnpressure)措施持续无肝素血液滤过引起的血滤器凝血，不要把血块回输体内；

如果管路全部凝血，停泵，重新更换血滤器及管道对高血液粘稠症、血色素较高，可加大肝素的用量

静脉压力逐渐上升，提示有管路血凝的倾向，要追加肝素量。处理管路打折静脉穿刺处部位肿胀，应立即停机，拔除穿刺针，重新穿刺跨膜压高（HighTAMpressure）原因血滤器凝血超滤量多动脉压力高超滤液袋盛满跨膜压高（HighTAMpressure）观察血滤器有无凝血，应早发现凝血倾向并及时处理更换滤器保证血管通路血流量充足稳定，避免出现抽吸现象血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但过高血流量容易导致涡流加重凝血血流量一般在150ml～200ml／min为宜预冲体外循环管路时应尽量把空气排尽，避免产生气血界面

尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫

空气报警（Airdetected）原因动脉压低产生气泡输碳酸氢钠、灌盐水时进入过多的空气置换液用完血滤器与管道处连接有空隙管路破损造成漏气空气报警（Airdetected）措施快速按下气泡键，用注射器去掉静脉壶的空气如静脉壶里血液全部流空，关泵，关闭所有夹子；

把针管与管道分开，肝素盐水冲净针管内的血液后封管打开盐水开动血泵至150ml／min，至系统循环至完全没气泡，再接上动、静脉端进行血透漏血（Bloodleak）原因

漏血小壶没有正确安放在漏血报警器内检查血滤器，有无破膜确保TMP不超过滤器最大极限每小时超滤率和每小时置换液量过快过多措施正确安装漏血小壶更换滤器降低超滤率及每小时置换液量透析器破膜原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤导致压力过高措施破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压的变化，如果TMP>0，说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液如果TMP<或=0，说明破膜较大有反超的危险，夹闭动脉，静脉端，废弃血液

体外循环凝血

原因抗凝不当，肝素用量不足无肝素透析血流量不足，管道打折透析前血液回路中排气不充分透析液温度过高或过低血凝亢进，尤其在合并感染时超滤率过大，血液浓缩透析中输血、血制品或脂肪乳剂使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流

体外循环凝血

透析器凝血分度0级无凝血或数条纤维凝血1级部分凝血或成束纤维凝血2级较严重凝血或半数以上纤维凝血3级治疗中压力明显升高，需要更换滤器凝血征兆

观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀

滤器纤维颜色有无变深管路内有无血液分层跨膜压是否进行性升高液面有无泡沫静脉壶滤网有无凝血块形成或手感发硬

体外循环凝血

轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血

常需立即回血

体外循环凝血

预防实行无肝素治疗时，半小时或一小时少量水冲洗管路及透析器预冲时排气充分，减少凝血机会避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳及时处理报警，减少血泵停止次数及时间调节机温，在情况允许的范围内机温越高越不易凝血避免采用低血流速度透析抗凝剂种类增加凝血抑制因子活性药物肝素，低分子肝素抑制凝血因子活性药物阿加曲班，甲磺酸奈莫司他钙离子螯合剂枸橼酸钠新型抗凝剂阿加曲班为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用监测指标为APTT，其血中浓度与APTT呈直线关系半衰期为15～20分钟由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程新型抗凝剂甲磺酸萘莫司他人工合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、Ⅻ以及纤溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板积聚，从而具有良好的抗凝活性半衰期5～8分钟，血液透析可清除40%经滤器前持续注射能达到单纯体外抗凝的效应25～45mg/小时，推荐剂量34mg/小时，透析结束前10分钟停止追加剂量

抗凝剂的使用禁忌

不宜选择肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症(HIT)合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%抗凝剂的使用禁忌不宜选择阿加曲班合并明显肝功能障碍的患者不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症不宜选择甲磺酸萘莫司他高钾血症合理选择抗凝药物临床上没有出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上选择普通肝素血小板数量和凝血指标正常或升高没有显著的脂代谢和骨代谢的异常选择低分子肝素血小板数量偏低凝血指标轻度延长具有潜在出血风险的患者显著的脂代谢和/或骨代谢的异常合理选择抗凝药物临床上没有出血性疾病的发生血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下肝素诱发血小板减少症选择阿加曲班或枸橼酸钠临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或凝血指标明显延长具有出血风险的患者，

选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠滤器管路肝素化：血液透析开始前先以肝素生理盐水(2500IU/L)循环15～20min持续给药法2.肝素500~2000IU/h(4-16mg/h)动脉管路持续给药．血透结束前30分钟停用1.体内首剂肝素：血透开始前肝素0.3～0.5mg/kg从静脉端一次推注选择抗凝剂剂量普通肝素抗凝法

监测APTT、ACT延长基础值的80％

选择抗凝剂剂量

低分子肝素治疗前给予60～80U/kg静脉注射血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量CRRT每4～6h给予30～40U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量

选择抗凝剂剂量

体重（kg)

血透开始时注射速碧林剂量<50

0.3ml50-690.4ml>700.6ml若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子肝素

此后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整有出血危险性病人血透，用量应是常用剂量的一半。选择抗凝剂剂量枸橼酸钠4%枸橼酸钠滤器前持续注入(180ml/h)，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L输注至治疗结束考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度选择抗凝剂剂量阿加曲班首剂量250μg/kg2μg/(kg·min)持续滤器前输注对肝素诱发血小板减少的患者0.5～2μg/kg/min持续给药治疗结束前20～30min停止追加依据患者APTT的监测来调整剂量要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内选择抗凝剂剂量无抗凝剂适应症：活动性出血，重度血小板减少治疗前给予3000～5000IU/L的肝素盐水预冲管路20min，再给予生理盐水500ml冲洗治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器高血流量透析（>250ml/min）严密监测静脉压和跨膜压

HD、HDF、HF：首剂0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h

血液灌流、血浆吸附/置换首剂0.5～1.0mg/kg追加10～20mg/hCRRT：前稀释首剂15～20mg追加5～10mg/h

后稀释首剂20～30mg追加8～15mg/h普通肝素低分子肝素枸橼酸钠无抗凝剂

血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20分钟生理盐水500ml冲洗血液净化治疗过程中每30～60min，给予100～200mlNS冲洗管路和滤器

一般60～80U