(9.20重庆)成人髋关节发育不良的手术选择

四川大学华西医院骨科裴福兴成人髋关节发育不良的手术选择髋关节发育不良(DDH)

髋臼和股骨头匹配和包容关系异常发病率:国际文献1%-10%；国内文献0.6%

男：女1：6；家族史占1/4概述髋关节是一个匹配精致的关节

髋关节发育不良骨关节炎

43%—79%

成人DDH外科治则治疗总则

不同的发展阶段，不同的治疗措施治疗目的早期阶段截骨术,改善臼和头对合关系，预防和推迟髋骨关节炎的发生晚期阶段

关节置换术，缓解髋关节疼痛，改善髋关节功能中期阶段

关节成形术，减轻疼痛，改善功能，推迟关节置换术的时间成人DDH外科治疗的选择早期阶段:

重建性骨盆截骨术中期阶段:

挽救性骨盆截骨术晚期阶段:

关节置换术Sutherland,Steel,Tonnis,Bernese,Wagner,Ninomiya

等ChiariOsteotomy全髋表面置换术,全髋关节置换术重建性骨盆截骨术

Sutherland截骨术:髋臼上缘和耻骨体处截骨。截骨后骨块较大，附着的肌肉多，改善股骨头覆盖有限，年轻病人仍可获得好的效果。1.骨盆二联截骨术(1)作者随访（年）病例（髋）外CE角(°)成功率(%)Sutherland（1977）14.1252792华西医院51025100华西医院510251002.骨盆三联截骨术（1）Steel三联截骨术

作者随访（年）病例（髋）外CE角(°)前CE角(°)成功率(%)Kleuver(1997)1048192681Lee(1993)236295.2VanHellemondt(2005)155165Hailer(2005)236168重建性骨盆截骨术

两个切口，髂骨、耻骨和坐骨支截断髋臼向外、下旋转，包容矫正效果良好损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性截骨处不愈合的风险。（2）Tönnis

三联截骨术

重建性骨盆截骨术三个切口，髂骨、耻骨和坐骨支截断髋臼向外、下旋转，增加头臼包容改善CE角及髋臼指数损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性截骨处不愈合的风险。术中需要变动体位（2）Tönnis

三联截骨术效果评价:

作者随访（年）病例（髋）外CE角(°)前CE角(°)成功率(%)Tönnis

(1994)8216202085Kirshnner(2002)2.94810.632.218.633.568VanBremen(2006)3.53881.7重建性骨盆截骨术3.髋臼周围截骨术

截断坐骨上支前端、耻骨上支及髋臼周围，将髋臼向外旋转至髋臼对股骨头的充分覆盖。重建性骨盆截骨术（1）Bernese髋臼截骨术1983年，瑞士Bernese

大学Ganz

医生设计重建性骨盆截骨术

Bernese截骨术适应证进行性疼痛,关节活动范围基本正常髋臼骨骺已经闭合，＜50岁头无明显变形,外展位臼与头能包容,CE角＜20°，髋臼指数＞43°

Tönnis0，I，II期髋臼骨骺尚未愈合,或＞50岁髋关节活动范围受限超过50%

股骨头变形明显，头臼对合不和谐严重骨关节炎（TönnisIII期）Bernese截骨术禁忌证一个手术入路完成截骨块游离程度好，各方向矫正畸形髋臼血液循环保持完整，髋臼骨坏死的几率很小保留骨盆后侧支撑，骨盆的机械性完整内固定简单可靠，术后可以早期下地扶拐行走不影响年轻女性的正常分娩并发症包括髋臼缺血性骨坏死、神经血管损伤、耻骨坐骨骨不连等。坐骨及髋臼后方截骨较盲目，需在X线监视下进行

重建性骨盆截骨术

Bernese髋臼周围截骨术特点重建性骨盆截骨术

Bernese截骨术的效果评价作者随访（年）病例（髋）外CE角(°)前CE角(°)成功率(%)Siebenrock(1999)11.371282473Dagher(2003)3.557225-639.583Ganz(2004)753126Kraal(2005)7-15261537223884.6Clohisy(2005)17.616-20.524.1-25.425.687.5积水潭医院69687339325.5°12.0°35.5°13.0°最早由Wagner和Eppright

设计重建性骨盆截骨术3.髋臼周围截骨术（2）髋臼旋转截骨术（RAO)NinomiyaandTagawa

(1968)提出设计RAO,在髋臼上缘1.5cm以上，三维立体面环形截骨，髋臼向前、外、下方旋转。一个手术入路完成全部截骨，截骨位置接近髋臼矫正完全，骨盆形状完整球形截骨，截骨接触面大，稳定性好，防止骨不愈合不影响年轻女性的正常分娩髋臼缺血性骨坏死及截骨刀进入关节内的风险。

截骨技术复杂重建性骨盆截骨术

RAO旋转截骨术特点重建性骨盆截骨术RAO旋转截骨术的适应证和禁忌证同Bernese

髋臼周围截骨术作者随访(年)数量（髋）成功率

(%)Nakamura(1998)1314585Takatori

(2001)19.81580Ko

(2002)5.53884Hasegawa

(2002)7.5132

95*Yasunaga

(2004)

1161

89*RAO截骨术的效果评价

Masahiko（2002）

10501例转换THA*放射线影像成功率RAO截骨术的效果F/31关节盂唇撕裂17°38°挽救性骨盆截骨术Chiari

骨盆截骨术(1)关节囊成形术

截骨远端内移:

增加股骨头骨性覆盖旋转中心内移

改善关节稳定性,缓解疼痛重力运动臂关节内压力缺点:单平面截骨，前方缺损重建髋臼呈台阶状，无软骨结构改变手术适应证中期髋关节存在明显骨关节炎髋臼和股骨头关节面形态对合不和谐

拒绝关节置换术的TönnisIII期挽救性骨盆截骨术Chiari

骨盆截骨术(2)手术禁忌证关节运动受限(屈曲,外展)

关节位置过高(截骨线超过坐骨切迹)

股骨头无骨性覆盖者Chiari

截骨术的效果评价40°12°33°9°作者随访（年）病例（髋）外CE角(°)成功率(%)Debnath（2006）14.112

改善72100Gagala(2006)early3617.244.9100Migaud(2004)138994ItoH(2004)11.23272Nakata(2001)1596-64082

Migaud：以转换THA为止点，18年成功率——68%；加植骨者20年成功率——37%

（2004，CORR)手术适应证继发髋骨关节炎髋痛伴功能障碍高位脱位伴下腰椎退行性变或对侧膝痛髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗1.全髋关节置换术手术禁忌证髋外展肌力不足，跛行步态，无髋痛高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏Hartofilakidis分类法

Crowe分类法Ⅰ级<50%Ⅱ级50%-75%Ⅲ级75%-100%Ⅳ级>100%Ⅰ型半脱位Ⅱ型低位脱位Ⅲ型高位脱位半脱位低位脱位高位脱位病理改变特特点

髋臼小而浅平，假臼形成或呈倾斜状股骨头小而变形股骨颈前倾角变大继发病变A.股骨干

B.髋关节周围肌肉

C.腰段脊柱严格掌握THA手术指征对于年轻病人应首先行骨盆截骨，中老年严重的髋关节疼痛伴功能障碍或同时继发腰椎退变才考虑关节置换术前外展肌评定外展肌功能状态影响术后髋关节的稳定表面肌电图检查臀中肌收缩股内侧肌股直肌臀大肌臀中肌术前外展肌评定VEPC-MRI检查臀中肌

恢复正常的解剖关系，重建髋关节旋转中心单侧脱位，利于肢体延长避免双下肢不等长改善外展肌的张力和肌力真臼位置髂骨较厚髋臼的重建位置——真臼位置髋臼位置--真臼

闭孔作为解剖标志充分松解软组织,单侧下肢一次延长≤4cm真臼位置假体置换的局限术中真臼定位困难肢体延长过多可能造成血管神经损伤解决方法髋臼的重建方法I.常规髋臼置换,≥48mm臼杯II.真臼加深小号髋臼，或植骨加深髋臼髋臼的重建方法III.真臼位加深髋臼/髋臼内侧壁截骨（MWO）后，≥48mmIV.髋臼结构性植骨1、调整前倾角2、调整肢体长度大转子截骨(单侧)或转子下截骨(双侧)3、谨慎挫髓皮质薄者用异体骨板植骨股骨柄的置换方法皮质骨板

避免为矫正不等长而造成下肢血管神经的损伤纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜肢体一般延长≤4cm,应注意监测坐骨神经的张力双下肢不等长的矫正肢体不等长的调整

骨盆倾斜和脊柱侧弯肢体长度调整时应考虑避免手术侧肢体过长髋外展功能的重建

DDH臀中肌挛缩，可以通过将股骨大转子下移，重建髋外展功能髋臼

非骨水泥型植骨量大时可选骨水泥型股骨

非骨水泥型骨水泥型假体选择及固定方法随访85例98髋3-8年，平均5年。关节疼痛缓解活动功能满意均可独立步行活动Harris评分为89.3无假体松动和翻修病例

人工髋臼的平均外展角44°

宿主骨对臼杯的平均覆盖率为96.6%

金属臼杯与宿主髋臼之间未见透光线两例骨水泥股骨柄在1区出现了透光线，骨水泥套连续性完好，假体柄无松动下沉临床结果大转子骨不愈合1例X线结果CASE1半脱位F/35-9°45°-35°髋臼覆盖率92%低位脱位半脱位CASE2双侧DDHF43°30°髋臼覆盖率97.2%髋臼覆盖率100%CASE3高位脱位PO8Y42°髋臼覆盖率96.7%髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗

2.全髋关节表面置换术置换髋臼和股骨头的表面保留臼与头的大部分软骨下骨不侵及股骨颈和股骨髓腔恢复正常的解剖结构及生物力学环境

最少截骨，保存骨量，翻修容易THA

符合力学模式，避免股骨近端应力遮挡大直径的股骨头,运动范围比传统THA大脱位风险最小，稳定性增强感染的几率下降早期康复

特点手术适应证

DDH伴有骨关节炎，CroweI和II期；股骨髓腔太小而不能植入常规全髋关节置换的最小股骨柄假体

Legg-Calve-Perthes病后遗DDH及骨关节炎。严重的DDH

股骨侧骨质疏松严重对金属离子超敏以及肾功能损害严重伴有范围广泛的股骨头缺血性坏死手术禁忌证DDH的髋关节解剖结构变形，表面置换术有特殊的要求:避免术中准备股骨截骨时造成股骨颈的切迹避免安装的股骨头杯缘切割股骨颈皮质骨为矫正股骨颈前倾角可加行股骨旋转截骨术成人DDH解剖特点的影响股骨颈切迹股骨近段截骨矫正股骨颈前倾角术前模板测量：

确定假体型号及安装位置

股骨颈中心轴线的定位：

中心轴定位器

导航系统辅助

股骨头切骨准备避