一例发热病人的护理查房

一例发热病人的护理查房怀化市中医院呼吸科洪慧2016年12月病情介绍1、一般资料：呼吸科21床，向桂连，女，72

岁，务农。2、主诉：因“反复咳嗽、咳痰、发热20天”于2016年11月24日16：00步行入院。病情介绍3、现病史：患者于20天前受凉后出现咳嗽咳痰，为阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴低热，体温多在38.5℃以下，多为午后发热，不伴畏寒，有活动后心悸、气促，感乏力，纳差。无盗汗、无胸痛、无咯血、无呕吐等不适，曾在当地医院及怀化市一医院予抗感染、止咳化痰等治疗，症状无明显好转，今为求进一步诊治入住我院。起病以来，精神食纳差，夜寐欠佳，二便少，体重减轻未对比。现症见咳嗽、咳痰、发热、活动后心悸、气促、乏力、纳差。舌质红，苔薄白，脉滑。病情介绍4、既往史：既往有“类风湿性关节炎”9年、“糖尿病”4年，“高血压”2年，“肾功能不全”半月病史。5、个人史：无外地久居史。工作及生活环境良好。生活规律，无不良嗜好。无毒物和血吸虫疫水接触史。无冶游史。病情介绍6、过敏史：否认药物及食物过敏史。7、婚育史：适龄婚育，子女身体健康。8、家族史：否认家族性、遗传性疾病史。病情介绍——体格检查

T：37.0℃P：90次/分

R：24次/分

BP：150/69mmHg

发育正常，营养中等，神清合作，精神疲倦，自动体位，慢性面容，语言清晰。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，弹性好，无明显皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓正常无畸形，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音；心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内侧约0.5CM，心界不大，无震颤，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无局限性隆起，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝脾未扪及，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音可。肛门直肠未查。外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。病情介绍——辅助检查怀化市一医院2016.11.11ECG示房性心动过速；BR示WBC12.1*10^9/l,N89.1%；ESR121mm/h；RF51iu/ml;SR+OB弱阳性；BUN11.62mmol/l，Cr203umol/l;UA554umol/l。心脏彩超示二尖瓣及主动脉瓣反流，左室舒张功能减退、收缩功能正常。上腹彩超未见异常；2016.11.16胸部CT示1.双肺内病灶考虑：多为感染性病灶，2.纵膈淋巴结稍大3.心脏影稍饱满，主动脉、冠状动脉粥样硬化4.双侧胸膜局部稍增厚。入院护理诊断1、体温过高——与呼吸道感染有关2、低效型呼吸形态——与肺部感染有关3、营养失调——低于机体需要量

与厌食，高

热有关4、活动无耐力——与卧床休息、缺乏能量、呼

吸功能改变有关5、潜在的并发症——感染性休克护理措施1.按呼吸科一般护理常规。2.保证病室安静、空气清新。3.密切观察神志、生命体征、呼吸情况并做好记录。4.观察患者的体温变化，做好发热护理，监测患者体温，遵医嘱

及时留取相关标本并给予物理或药物降温，热退时避免当风受

凉。5.观察患者咳嗽、咳痰，如无力咳嗽及咳痰，遵医嘱予雾化、吸痰必要时。重视基础护理，定时翻身拍背，防止并发症。6.保持口腔清洁，做好口腔护理。护理措施

7.患者以卧床休息为主，观察褥疮的创面变化，予以适时清创及换药。

8.遵医嘱饮食以高热量、高维生素和优质蛋白为宜，进食避免辛

辣、油腻、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐，如不能经口进食，必要时遵医嘱予留