体液失衡病人的护理

第二章体液失衡病人的护理

第一节正常成人的体液平衡和调节第二节水电解质紊乱的病人的护理第三节酸碱平衡失调病人的护理第二章体液失衡病人的护理

第一节正常成人的体液平衡和调节体液的主要成分是水和电解质，体液平衡对于机体细胞的新陈代谢起着至关重要的作用。体液可分为细胞内液和细胞外液两部分。其中细胞外液有包括血浆和组织间液，是细胞赖以生存的体内环境，故又称之为机体的内环境。一般来说正常成年人体液占全身体重的60%,细胞内液占40%，细胞外液占20%。

第一节正常成人的体液平衡和调节（—）水的平衡及调节（二）电解质及渗透压的平衡及调节（三）酸碱平衡及调节(一)水的平衡及调节每天摄入水量（ml）每天排出水量（ml）饮水1000~1500尿1000~1500食物含水700粪150内生水300呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量2000~2500总出量2000~2500（二）电解质及渗透压的平衡及调节人体体液的电解质主要来源于进食的各种食物。维持体液电解质平衡的阳离子主是NA+和K+。代表体液每天需要量（g）血清中正常浓度（mmol/l）NA+细胞外液5~9135~155K+细胞内液2~33.5~5.5（三）酸碱平衡及调节体液适宜的酸碱度是保证人体各组织、器官和细胞进行新陈代谢的主要保证。人体PH维持在7.35~7.45，依靠血液中的缓冲系统、肺脏和肾脏的调节共同维持酸碱平衡。第二节水电解质紊乱的病人的护理（一）水和钠的代谢紊乱（二）钾的代谢紊乱（三）钙的代谢紊乱

第二节水电解质紊乱的病人的护理钠是细胞外液主要的阳离子，在细胞外液中水和钠的关系非常密切，失水往往伴有钠的丢失导入情景：工作情景:张先生，25岁，因高热两天未能进食入院，自述口干、尿少色黄。查体：口舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿比重1.028，血清钠浓度为156moml/L。请思考：1.该病人主要的护理诊断是什么？

2.主要的护理措施是什么？（一）水和钠的代谢紊乱定义及病因病理生理及护理评估护理诊断及护理目标护理措施及护理评价水和钠的代谢紊乱定义及病因根据水和钠丢失的比例关系不同，缺水可分为高渗性缺水、等渗性缺水和高渗性缺水。水中毒又称稀释性低钠血症，指机体的摄水量超过了排出量，是体内水分潴留过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症，同时细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿。血清钠浓度（mmol/L）水钠丢失比例高渗性缺水>150水>钠等渗性缺水135~155水=钠低渗性缺水<135水<钠高渗性缺水：1.水的摄入不足

2.水分丢失过多低渗性缺水：1.含钠的消化液长期大量丢失

2.长期使用排钠利尿剂3.高渗性缺水病人在补液时，过多补充葡萄糖而忽略了钠盐的补充。等渗性缺水：1.急性体液丢失

2.急性消化液大量丢失水中毒：1.水分摄入过多2.水分排除障碍病理生理及护理评估健康史身体状况心理-社会支持状况辅助检查治疗原则及主要措施病理生理及护理评估程度高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水轻度失水占体重的2%~4%。仅有口渴、尿少。血清钠在135mmol/L以下，失NACL约0.5g/kg(体重)。轻度血容量不足，疲劳、头晕，尿量正常或略增、比重低。恶心、厌食、乏力、少尿，口渴不明显，失液量估计同高渗性脱水。中度失水占体重的4%~6%.明显口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性差，眼窝凹陷、精神萎靡。血清钠在130mmol/L以下，失NACL约0.5g~0.75g/kg(体重)，除上述表现外，皮肤弹性减低，眼球凹陷，恶心，呕吐，尿量减少，比重低，表情淡漠，血压下降。口渴、尿少等缺水，脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降。失液量估计同高渗性脱水。休克重度失水占体重的6%以上。除以上症状，出现中枢神经功能症状（躁动、惊厥、昏迷），严重者血压下降，甚至休克。血清钠在120mmol/L以下，失NACL约0.75g~1.25g/kg(体重)，以上表现加重，少尿，并有休克，或出现抽搐、昏迷等。失液量估计同高渗性脱水。检查项目高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水尿液尿比重增高尿比重常在1.010以下，尿NA+和CL+常明显减少。尿比重增高血液血清钠浓度大于150mmol/L,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高，血液浓缩。血清钠浓度小于135mmol/L（缺钠性低血钠），红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容及血尿素氨均有增高。血清钠基本正常，红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容明显增高，血液浓缩。辅助检查治疗原则及主要措施高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水水中毒轻度缺水者鼓励饮水，无法口服者静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。轻度缺钠者补充适量等渗盐水即可；中轻度静脉输入3%~5%高渗盐水。轻中度者静脉补充适量等渗盐水，重度等渗性缺水病人应补充平衡盐溶液，避免高氯性酸中毒严格限制水分摄入，使用渗透性利尿剂如20%的甘露醇静脉滴注，可配合使用呋塞米静脉注射，排出体内多余的水分。常见护理诊断/问题及护理目标护理诊断/问题体液不足：与体液丢失过多或水、钠摄入不足有关有皮肤完整性受损的危险：与缺水、皮肤干燥有关知识缺乏：缺乏有关预防缺水的知识护理目标病人体液能维持平衡维持皮肤粘膜的完整性获得预防脱水的有关知识护理措施及护理评价（一）维持体液的平衡1.去除病因2.缺水病人实施液体疗法

3.水中毒病人纠正体液量过多（二）健康指导护理评价：1.体液维持平衡，缺水或水中毒的症状消失2.皮肤黏膜完整3.掌握预防脱水的相关知识

补液总量液体种类输液方法疗效观察先盐后糖先晶后胶先快后慢液种交替见尿补钾（二）钾代谢紊乱定义及病因护理评估护理诊断及护理目标护理措施及护理评价钾代谢紊乱定义及病因定义K+是细胞内液主要的阳离子，人体98%的钾存在与细胞内，有着参与和维持细胞代谢、酸钾平衡、神经-肌肉兴奋性及心肌电生理活动的重要生理功能。人体血清钾正常值为3.5~5.5mmol/L。血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。钾来源于日常饮食，主要经肾排除体外。病因：病因低钾血症钾的摄入不足；钾的丢失过多；钾的分布异常；碱中毒。高钾血症钾摄入过多；钾排出障碍；钾的分布异常；酸中毒护理评估健康史身体状况心理-社会支持状况辅助检查治疗原则及主要措施护理评估身体状况1.低钾血症：神经-肌肉兴奋性降低：主要表现为肌无力

，为最早的临床表现。消化道症状：因胃肠平滑肌兴奋性降低，出现厌食、恶心、呕吐，甚至腹胀、便秘、肠麻痹等表现。中枢神经系统症状：因脑细胞代谢功能障碍，早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清。循环系统症状：心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时心室纤颤。反常性酸性尿：血清钾降低时，细胞内的K+移出，代偿细胞外的低钾，同时细胞外的H+和NA+移入细胞内，导致细胞外液呈碱性状态；同时，肾脏的远曲肾小管Na+-K+交换减少，NA+-H+交换增多，导致反常性酸性尿。2.高钾血症：疲乏、无力，四肢软瘫及感觉异常，多有神志模糊。严重发热高钾血症会使微循环障碍，出现皮肤苍白、湿冷、青紫、低血压等。也可出现心动过缓、心律不齐，严重者导致心搏骤停，多发生在舒张期。

辅助检查1.血清钾测定：低钾血症，血清K+<3.5mmol/L。高钾血症，血清K+>5.5mmol/L。2.心电图检查：低钾血症,T波低平或倒置，ST段下降，QT间期延长或出现U波等。高钾血症，T波高而尖，Q-T间期延长，随之QRS波群增宽，P-R间期延长。治疗原则及主要措施1.低钾血症要积极治疗原发病，减少钾的丢失，根据缺钾程度制定计划，轻者可口服10%的氯化钾，每次10ml，一天3次进行补钾，严重者可通过静脉补钾。2.高钾血症去除各种引起高钾的病因，停用一切含钾丰富的药物及含钾丰富的食物，迅速降低血钾浓度。促进K+细胞移入细胞内促进K+排出体外抗心律失常常见护理诊断/问题护理诊断活动无耐力与钾离子紊乱导致的肌无力有关有受伤的危险与软弱无力、意识障碍有关潜在的并发症心律不齐、心跳停搏护理目标病人血清钾恢复正常无外伤的发生心律失常能够及时发现并得到正确处理护理措施（一）低钾血症减少钾的丢失遵医嘱补钾：1.口服补钾为最安全的补钾方法。

2.不能口服或严重缺钾的病人可经静脉补钾，为防止静脉补钾导致高钾血症的危险，静脉补钾必须遵循如下原则：总量控制：每日补钾氯化钾总量不宜超过6~8g。浓度不高：静脉滴注的液体中，含钾盐液体浓度不可超过0.3%。滴速勿快：成人静脉滴注钾盐液体速度一般不超过60滴/分。见尿补钾：当尿量达到40ml/h以上时方可补钾，以免因尿少导致静脉补钾出现高钾血症。严禁静脉直接推注：直接静脉推注含钾的液体易引起血钾突然升高，导致心搏骤停。防止并发症的发生

严密观察病情，检测病人的呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，防止心律失常等的发生。健康教育

长时间禁食或有呕吐、腹泻、胃肠减压的病人，应及时给予补钾，以防低钾血症的发生。护理措施（二）高钾血症降低血清钾的水平1.指导病人停用含钾的药物，避免进食含钾丰富的食物；2.遵医嘱使用药物降低血清钾水平和对抗心律失常；3.需要透析的病人，做好透析的护理。预防高钾血症：1.控制原发疾病，改善肾功能。2.严重创伤、感染的外科病人应彻底清创，控制感染；提供足够热量，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子。3.大量输血时，少用或不用久的库存血。健康教育肾功能减退或长期服用保钾利尿剂的病人，应限制含钾丰富的食物和含钾药物，定期检测血钾浓度，预防高钾血症的发生。护理措施护理评价经过治疗好护理，评价病人是否达到血清钾恢复正常水平。无意外受伤发生。病情变化能够及时发现并得到正确处理，无发生严重并发症或发生的并发症得到及时的处理（三）钙代谢紊乱血清钙正常浓度为2.25~2.75mmol/lL，血清中的钙离子具有维持神经肌肉稳定性的作用，外科的感染、肿瘤、甲状旁腺功能障碍时会导致钙代谢紊乱，多为低钙血症。（一）低钙血症低钙血症是指血清中钙离子浓度小于2.25mmol/L。低钙血症可发生急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、甲状旁腺功能低下的病人。由于血清钙浓度降低，导致神经肌肉的兴奋性增强，病人表现为口周、指（趾）尖麻木及针刺感，手足抽搐，腱反射亢进等。低血钙的病人应该纠正原发疾病，出现明显症状的可用10%的葡萄糖酸钙10~20ml或5%的氯化钙5ml静脉注射，可重复注射。轻者可长期服用钙剂并补充维生素D.（二）高钙血症高钙血症是指血清中钙离子浓度大于2.75mmol/L。高血钙主要见于甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌的病人。主要表现为疲乏无力、恶心、呕吐、食欲下降，严重者可出现头痛，背部或四肢疼痛，口渴和多尿。甲状腺功能亢进的病人因骨质脱钙，常出现病理性骨折。积极处理原发病，通过低钙饮食、多饮水，促进钙的排泄，减低血钙的浓度。甲状旁腺疾病的病人可通过手术切除病变的组织予以治疗。第三节酸碱平衡失调的病人导入情景：王先生，体重60kg，因频繁呕吐、腹泻而出现口渴、尿少、头晕、乏力而入院。BP90/60mmHg，P105次/分，神志淡漠、口唇干燥、樱红，眼窝凹陷，皮肤弹性差，呼吸深快。工作情景:

请思考：1.该病人主要的护理诊断是什么？

2.主要的护理措施是什么？定义及病因护理评估护理诊断及护理目标护理措施及护理评价酸碱平衡失调第三节酸碱平衡失调的病人定义代谢性酸中毒：体内酸性物质生成或集聚过多，或HCO3-丢失过多。代谢性碱中毒：体内H+减少或HCO3-增多。呼吸性酸中毒：肺泡通气和换气功能减弱致使体内CO2不能排出，PaCO2增高，出现高碳酸血症。呼吸性碱中毒：肺泡