循环系统疾病.高血压

循环系统疾病.高血压第四章原发性高血压

定义以血压升高为主要临床表现的临床综合症动脉血压达到或超过140/90mmHg时称为高血压血压为非同日休息15分钟后测得,需三次除外继发性高血压,即高血压是某种疾病的表现,又称症状性高血压2021/4/272流行病学工业化国家较发展中国家高,黑人较白人高我国东北、华北地区高于西南、东南地区，东部地区高于西部地区盐摄入量肥胖者比例气候因素青年期男性多于女性中年期女性多于男性2021/4/273病因遗传因素饮食：盐、脂肪酸与氨基酸、饮酒职业和环境其他：吸烟、肥胖、避孕药2021/4/274发病机理MBP=CO×PR平均动脉压心排血量总外周阻力心肌收缩力阻力小动脉口径管壁顺应性血液粘稠度心率循环血量2021/4/275发病机理交感神经活性亢进肾性水钠储留RAAS激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗2021/4/276

病理早期全身细小动脉痉挛,多年后内膜增生,内膜下透明变性,中层纤维组织增生变厚变硬,管腔狭窄心脏左心室后负荷加重导致早期心肌肥厚,晚期心腔扩大、心力衰竭2021/4/277病理脑脑小动脉痉挛硬化血栓形成,脑组织缺血软化;微小动脉瘤形成,常破裂致脑出血;弥漫性急剧脑小动脉痉挛,通透性增高,可致脑水肿肾肾细小动脉病变最为明显。入球小动脉硬化,肾单位萎缩消失,重者肾功能衰竭眼底I级视网膜动脉变细;II级狭窄,动静脉交叉压迫;III级眼底出血或絮状渗出;IV级出血渗出伴视乳头水肿2021/4/278临床表现缓进型高血压急进型高血压缓进型高血压可数年至十多年后出现心脑肾眼底损害,又称良性高血压急进型高血压常在数月及1-2年内出现严重的心脑肾眼底损害,甚至脏器衰竭,以肾脏损害最为显著。其中伴视乳头水肿者称恶性高血压2021/4/279临床表现老年性高血压约半数为单纯收缩期高血压压力感受器减退,调节血压能力差,故血压波动大,易出现体位性低血压易发生心力衰竭2021/4/2710临床表现急症高血压恶性高血压高血压危象与儿茶酚胺增多有关高血压脑病脑水肿表现2021/4/2711辅助检查心电图左室高电压X线主动脉扩张,高心病时心脏左下扩大超声检查室间隔增厚,晚期左室扩大EF值降低尿液及肾功能检查尿中可见蛋白颗粒管型,BUNCr增高动态血压监测眼底检查2021/4/2712诊断和鉴别诊断与继发性高血压鉴别

继发性高血压病因肾肾上腺中枢神经系统动脉其他肾小球肾炎肾盂肾炎胶原组织病糖尿病多囊肾原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症脑肿瘤颅内压增高脑干感染肾动脉狭窄(原因:主动脉缩窄多发性大动脉炎)药物妊高症肢端肥大症2021/4/2713高血压分级

正常I级II级III级SBP<140<160<180DBP<90<100<110高血压分期一期

无靶器官损害二期至少有眼心肾血管损害的一项表现三期出现临床症侯群2021/4/2714用于危险性分层的心血管危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L糖尿病早发心血管家族史

(发病年龄男<55岁,女<65岁)2021/4/2715心血管危险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级2级3级I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危IV并存临床情况极高危极高危极高危2021/4/2716治疗目的:将血压降到正常或接近正常的水平,防止脑、眼、心、肾并发症,减少病残率和病死率.一般治疗:运动、减轻体重及限制钠盐药物治疗药物治疗原则:对于年轻人,可较迅速较大幅度降压,对于老年人则应较缓慢温和降压;对于脑血管硬化者、肾功能不全者不可降血压过快过低,否则导致脑供血不足、肾功能恶化2021/4/2717临床常用药物

利尿剂ACEI类血管紧张素II受体拮抗剂钙通道阻滞剂

ß-受体阻滞剂a1-受体阻滞剂

2021/4/2718治疗高血压急症的治疗原则短时间内将血压降至安全水平药物治疗硝苯地平10mg舌下含化硝普钠20ug/分起始,据血压调整滴速硝酸甘油5-10ug/分起始,据血压调整滴速2021/4/2719治疗高血压治疗的选药原则伴劳力性心绞痛者

ß-受体阻滞剂钙通道阻滞剂伴自发性心绞痛者钙通道阻滞剂伴轻度肾功能不全者

ACEI类伴重度肾功能不全者利尿剂氨氯地平2021/4/2720治疗高血压治疗的选药原则从小剂量开始，逐渐加量，达到降压目的以最小有效剂量维持注意药物副作用，及时纠正或调整用药选用长效制剂，24小时平稳降压，减少靶器官损害2021/4/2721治疗高血压治疗的选药原则长期血压重度升高的患者，不易过分降压老年人单纯收缩期