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编号：分类：定远县康泰医院健康体检表单位：姓名：电话：姓名性别出生日期近期身份证号1寸免冠正面半身家庭住址彩色照片民婚（加盖体检医院公章）出生地族否既往病史家族史裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾色觉签名：听力医师意见：耳左右鼻耳疾喉鼻及鼻窦嗅觉咽喉签名：口粘膜医师意见：腔牙及牙龈舌签名：呼次／分脉次／分血/mHg医师意见：内吸搏压发育及营养神经及精神科肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块签名：其 他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺科脊柱四肢肛门生殖器其他签名：胸片医师签名：辅心电图医师签名：助肝功能检验师签名：检乙肝两对半检验师签名：查结血常规血型检验师签名：果尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）体①健康或正常②一般或较弱③有慢性病检④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病结 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病果 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病

8、糖尿病

9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：

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