急性心梗心律失常风暴

急性冠脉综合征室性心律失常风暴

TheVentricularArrhythmiaStormsofACS2021/4/261心律失常风暴定义电风暴：24h内心律失常发作≥三次(室性心律失常风暴如室速或室颤)

在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20％

2021/4/262室性心律失常风暴可能原因

心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等)

高交感活性(交感风暴)2021/4/263高交感活性在电风暴中作用

不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与高交感活性诱发AMI、HF

高交感活性诱发通道疾病、低血钾、Ⅲ类AAD所致电风暴，因此电风暴又称交感风暴2021/4/264高交感活性促发电风暴机制

加重病态心肌复极离散加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散增加ICa-L和细胞内钙超载,诱发触发活性2021/4/265交感激活的电生理作用

(对正常心肌细胞)

增加ICa-L电流增加Ikr电流>Iks电流增加ICl(Ca)电流产生电生理效应增加Ik

缩短APD，增加ICa-L

延长APD

综合效应APD缩短，不应期离散降低

对正常心肌为非致心律失常源性2021/4/266交感激活的电生理作用

(对MI/缺血性心肌细胞)

心肌缺血Iks下调(分布外膜、内膜下)、Iks电流↓交感刺激逆转Iks下调，使Iks电流加大，APD90缩短，但对M细胞Ikr无影响，造成不应期离散加大,促心律失常效应交感刺激对MI促心律失常效应与LQT1相似，LQT1者先天性Iks下调，交感激活诱发TdP，MI者后天性Iks下调，交感也激发TdP，二者β阻滞剂都有良好预防效应2021/4/267

交感活性促心律失常实验依据

正常心脏(狗)应用Chromanol293B灌注(选择性Iks阻滞剂)，所有心室肌APD90都延长，QT间期延长，不表现宽大T波，不诱发TdP

在Chromanol293B灌注过程中滴加异丙肾素，内膜外膜下心肌ADP90缩短，中层M细胞APD90不变，造成宽大T波，复极离散加大,自发出现TdP

高交感活性、异丙肾上素对病态心肌可致心律失常2021/4/268

交感激活对Iks阻滞反向调节(1)交感激活对LQT1的QT间期反向调节，随HR增加，QT

间期延长，复极离散加大(2)交感激活对三种钾通道阻滞反应不同DofetilideAmbasilideChromanol293B纯Ikr阻滞剂非选择性Ik阻滞选择性Iks阻滞剂QT(APD)延长＋＋＋异丙肾素APD缩短APD缩短APD延长＋＋＋＋＋—复极离散缩小缩小加大2021/4/269ACS所致电风暴STEMIVT/VF发生率10％，NSTEMIVT/VF发生率2％，电风暴发生在AMI48h内

STEMI外膜下和周围存活心肌：

ICa-L峰流下降

INa降低，AP振幅、上升速率下降

Ito降低肌细胞间裂隙传导障碍

ADP延长，复极均质性↓，各异向传导紊乱2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:32PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3急性心梗合并室性心律失常风暴20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改善，死亡率大大地降低：

大约16%

(1970s末-1980s初)

8%-10%

(1990s初)2021/4/2612急性心梗合并心律失常有研究表明:AMI

在24小时内,大约90%有心律失常大约25%有传导障碍AMI

在第一小时内,VF发生率为4.5%

EmergeMedClinNorthAm.2005;23(4)2021/4/2613急性心梗合并室性心律失常AMI患者室性心律失常室性心律失常在急性心梗患者中最常见，包括：室早、室速、室扑和室颤，后者最易发生电风暴现象2021/4/2614急性心梗合并室性心律失常风暴非持续性室性心动过速

AMI患者易发生nSVT(6-40%)，发病后24-48h内不增加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁AMI的发生率相当

2021/4/2615急性心梗合并室性心律失常风暴持续性室性心动过速

AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗单形性VT在AMI中发生率为0.3-2.8%,头48h内发生者在以后的随访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高多形性VT多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉挛，有时可表现为TDP2021/4/2616急性心梗合并室性心律失常风暴心室扑动和心室颤动(VF)CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁AMI患者发生率相当，但在非Q波患者中罕见，60%发生在AMI4h内，80%发生在发病12h内；继发性VF多伴发在左心衰和心源性休克患者中2021/4/2617A：心梗前心电图；B：心梗后两天心电图；C：心梗后第二天心电图显示RBBB；D：心梗后出现室性心律失常风暴2021/4/2618Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:

ResultsfromGUSTO-IIItrialBackground:

Inmanypatients,ventriculararrhythmiaswilldevelopearlyafterAMI.Tostudytheincidence,timing,andoutcomesofthepatientsintheinternationalGlobalUtilizationofStreptokinaseandTPAforOccludedCoronaryArteries(GUSTO)-IIItrial

MethodsToidentifyindependentpredictorsofinhospitalVFandVTTocompare30-dayand1-yearmortalityratesofpatientswith(n=1121:VT=519;VF=410;VT+VF=192)andwithout(n=13921)arrhymias

Al-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-212021/4/2619Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:

ResultsfromGUSTO-IIItrialResults:The30-daymortalityratewas31%inpatientswithVFThe30-daymortalityratewas24%inpatientswithVTThe30-daymortalityratewas44%inpatientswithVT+VFThe30-daymortalityratewas6%inpatientswithneither(p=.001)The1-yearmortalityrateswere34%,29%,49%,and9%(p=.001)The30-dayand1-yearmortalityrateswerehigherforpatients

withlateversusearlyarrhythmiasConclusions:Despitethrombolysis,VT/VFareassociatedwithhigher30-dayand1-yearmortalityratesafterAMI,particularlywhenoccurringlaterduringtheinitialhospitalization

Al-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-212021/4/2620Reperfusionarrhythmias

Despiteearlyrecanalizationofanoccludedinfarct-relatedartery,myocardialreperfusionmayremainimpairedduetomicrovascu-larinjury.Reperfusionarrhythmiasmayindicatesuccessfulmi-crovascularreperfusioninpatientswithAMIreceivingPCIReperfusionarrhythmiasinclude:Acceleratedidioventricularrhythm,MultifocalventricularprematurebeatsVentriculartachycardia(VT)Ventricularfibrillation(VF)

ReubenIlia,etal.CoronAeteryDis2003;14;439-4412021/4/2621Reperfusionarrhythmias

Manytrialsofintravenousthrombolyticagentshavenotdemons-tratedanyincreaseinlife-threateningventriculararrhythmias--Arrhythmiasdonotappeartobevalidmarkerofsuccessfulre-perfusioninpatientswithAMIreceivingthrombolysisHDMcKennaetal.IntJCardiol1990;29:205-213Multicentertrails:EuropeanCooperativetrail,ISIS-2,andGISSIreportedsignificantdecreasesintheoccurrenceofventricularfib-rillationduringthehospitalperiodinthosepatientsreceivingthrombolytictherapy

RAKloner.JAmCollCardiol1993;21:537-5452021/4/2622冠脉痉挛致室性心律失常风暴发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室性心律失常风暴：室性心律失常多数为VF室性心律失常少数为多形性室速或建立在AV-B基础上的TdP冠脉痉挛极少导致单形性室速2021/4/2623冠脉痉挛致室性心律失常风暴长间歇依赖性TDP2021/4/2624冠脉痉挛致室性心律失常风暴16例伴有心律失常的CAS患者(南医大一附院)6例有缓慢性心律失常12例有快速性室性心律失常(4例VF，2例sVT)5例出现电风暴，其中1例死亡，其中2例TdP风暴是在III度AV-B基础上王萌等，中华心律失常学杂志，13卷：258-2612021/4/26252021/4/26262021/4/26272021/4/2628室性心律失常的风暴治疗静注胺碘酮用于不能应用β受体阻滞剂者(如低排、心衰)β受体阻滞剂不能控制者加用胺碘酮胺碘酮150mg静注，可重复多次，直到VT/VF控制电风暴远期治疗无论ICD植入或未植入者，多数采用β阻滞剂与胺碘酮联合治疗也有试用消融治疗尽可能从病因着手纠正低钾、低血镁胸交感N截除重建冠脉血运室壁瘤切除2021/4/2629室性心律失常的风暴治疗电风暴者都应补钾、补镁血钾应维持在4.5mM/L血镁即使正常者，补镁也能获得好反应应用β受体阻滞剂只要没有β阻滞剂禁忌症，电风暴首选β阻滞剂治疗急性期静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注“”2021/4/2630室性心律失常风暴的风暴治疗他汀强化治疗，阿托伐他汀80mg/dICD植入者降低VT/VF复发风险40％从38％降为21％

CurrProllCardiol2007;32:501-462021/4/2631室性心律失常风暴的治疗缺血性心脏病室速推荐使用的药物：胺碘酮索他洛尔-blocker联合治疗：amiodaron+-blocker不推荐使用Ic类抗心律失常药ICD最为有效2021/4/2632冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身非二氢吡啶类钙拮抗剂：合心爽---最大耐受剂量硝酸脂类药物针对室性心律失常治疗电复律或抗心律失常药物针对管状动脉病变的治疗不主张应用-blocker2021/4/2633AMI时冠脉内注射Verapamil治疗再灌注性心律失常Intracoronaryadministrationofverapamilcansafelyterminatereperfusioninducedventriculartachyarrhythmiasinarapidmanner.However,thiseffectwasnotseenforreperfusion–inducedVF

Chest.2004;126(3):702-7082021/4/2634冠心病室颤风暴的导管消融德国Bänsch等报道4例急性心梗后VT/VF成功导管消融：PatientsPat.1:pVT/VFatday7afterAMIandemergencybypassPat.2:pVT/inces.VF3daysafterAMIand1dayafterPTCAPat.3:pVT/inces.VFafterAMIandafterPTCA/CABGPat.4:VFday5afterAMIand1dayafterPTCAAllVentricularpVT/VFtriggeredbyVPBswithRBBBmorphology

LVmappingActivationmapping(earliestactivation,low-amplitudepotentialsandPurkinjepotential)in3pats;pacemappingin1pat.

BänschDetal.Circulation2003;108:3011-30162021/4/2635冠心病室颤风暴的导管消融RadiofrequencyablationRFablationofthetriggeringVPBswasperformedinleftventricle.Noepisodeofventriculartachycardia/fibrillationfor33,14,6,and5monthsinpatients1,2,3,and4,respectivelyConclusionRFablationofthetriggeringVPBsfeasibleandcanpreventdrug-resistantelectricalstorm,evenafteracuteMI

BänschDetal.Successfulcatheterablationofelectricalstormaftermyocardialinfarction.Circulation2003;108:3011-30162021/4/2636AHA2008CPR

强调持续胸外按压，不建议口对口呼吸Circulation2008;117;2162-21672021/4/2637CC=chestcompression;CPR=cardiopulmonaryresuscitation;RB=rescuebreathing.多研究显示胸外按压提高生存率2021/4/2638与传统心肺复苏相比，心脑复苏后脑神经存活率↑AnnEmergMed2008;52:244-522021/4/2639JAMA2008;229:1158-65与传统心肺复苏相比，心脑复苏者存活率↑2021/4/2640急性STEMI发生院外心脏骤停者预后差AmHeartJ2009;157:569-5752021/4/2641急性STEMI发生心脏骤停被成功复苏后行急诊PCI，6个月后生存率达54%Circulation2007;115:1354-13622021/4/2642

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