血培养的临床应用

血培养的临床应用血培养的适应症一过性菌血症常常是由于其它病因导致的并发症。通常是自愈性的，持续几分钟到几小时。对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎；污染粘膜表面的创伤性操作：牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管、引产、结肠镜检查;污染的外科手术：经尿道的前列腺切除、烧伤感染清创术。间歇性菌血症细菌从最初感染部位间歇性地进入血流。如:脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤感染。脓肿未及时引流：腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺、脓肿是不明发热常见的原因。

持续性菌血症出现在循环系统的感染状态：感染性心内膜炎、感染性动脉瘤、血栓性动脉炎、其它血管动脉感染、布鲁氏菌病、伤寒热。全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139％非ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)败血症：全球和美国阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态（危急值）。发展为败血症的比率高达40%-90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予其适当的抗感染治疗。菌血症--直接威胁患者生命的感染性疾病抗生素治疗不当对菌血症预后的影响治疗得当治疗不当IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etal.Chest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766为什么要做血培养？-查病因发烧原因细菌性、真菌性、结核菌性或病毒性感染-正确用药避免耐药菌株的产生降低病患并发症及死亡率-节省医疗费用降低病患抗生素使用时间及住院天数不明发烧中常见的疾病感染肿瘤结缔组织病其它夹杂病结核病白血病成人Still病药物热HIV感染淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热心内膜炎胰腺炎结节病甲亢骨髓炎骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症前列腺脓肿良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病肝炎肝肿瘤成人菌血症的分类社区获得性菌血症：大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌医院获得性菌血症：凝固酶阴性葡萄球菌大肠金葡肠杆菌科菌绿脓杆菌肠球菌厌氧菌肺链酵母菌儿童菌血症的分类儿童：肺链脑膜炎奈瑟菌金葡菌大肠杆菌新生儿：B群链球菌大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌血培养的临床重要性-血流感染诊断的重要性血液循环内存在活的微生物，对病人的感染诊断与愈后有密切的相关阳性血培养代表或确认病人血流感染的病源菌，同时可以提供病源菌进行药敏试验及适当抗生素治疗-血流感染愈后的重要性血培养阳性代表病人的防御系统出问题，无法移除病源菌阳性血培养的血流感染病源菌种类亦可以提供预测病人愈后的重要信息如何做血培养？血培养的临床指征血培养标本的采集血培养时机血培养采血量血培养数量血培养在需氧和厌氧瓶中分配血培养的无菌处理血培养标本的转运血培养的周期血培养的临床指征①发热（≥38℃）或低温（≤36℃）②寒战；③白细胞增多（>10.0×109/L，特别是有“核左移”时）；④粒细胞减少（<1.0×109/L）；⑤血小板减少；⑥皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症；⑦昏迷；⑧多器官衰竭；⑨血压降低；⑩呼吸加快（呼吸率>20/min或CO2分压<32mmHg）；以及肝脾肿大；关节疼痛；CRP、内毒素、PCT升高等。对新生儿可疑菌血症,还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。血培养标本的采集从静脉取血。不宜从静脉导管或静脉留置口取血。若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。血培养的时机根据研究表明：细菌通常在病人寒战和发烧前1小时进入血流建议考虑到方便操作上的原因，常规血培养应于病人寒战后和发烧时，于10-15分钟内或同时于不同部位采集2-3套血培养；除非有怀疑感染性心内膜炎或其它静脉内感染，如：导管相关性感染时，始可分开时段采集血培养的采血量血培养中采集血液的量，是影响细菌或真菌血症的侦测最重要的因素，特别是成年患者对于成年病人，每套血培养推荐的采血量为20至30mL；当采血量由2mL提升至30mL时，血培养阳性率会有3%/mL的效果对于婴幼儿病人，采血量不超过患者总血量的1％菌血症病患血中细菌浓度成年病人：

链球菌心内膜炎

StreptococcusEndocarditis1to30cfu/mL葡萄球菌心内膜炎

StaphylococcusEndocarditis1to20cfu/mL革兰氏阴性菌血症

GramNegativeBacteremia少于1to10cfu/mL革兰氏阳性菌血症

GramPositiveBacteremia1to300cfu/mL幼儿病人：革兰氏阴性菌血症GramNegativeBacteremia5to1000cfu/mL

75%幼儿菌血症病人血液有>100cfu/mLInfectDisClinicsNAmer2001;15:1009血培养的数量成人患者----“双瓶双侧”如有必要，可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。

婴幼儿患者----“双侧单瓶”血培养的数量M47-APrinciplesandProceduresforBloodCultures;《血培养的原则及步骤》CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶；成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得的结果是很难正确解释的。血培养的数量20ml/套血培养阳性检出率(%)vs.采集的套数Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪感染性心内膜炎第一套检出率：90%为什么要需氧与厌氧同时进行？需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果,厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果。因此,只做需氧菌不做厌氧菌培养,将有19%的菌株不能发现,另有5%的血培养延迟1天报告阳性结果。KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219采血量在需氧和厌氧瓶中的分配采血量需氧瓶厌氧瓶成人20ml10ml10ml小孩10ml5ml5ml婴儿0.5-1ml0.5-1ml免成人(低血量)少于10ml全部免Donotoverfillbottles(donotaddmorethan10mlofbloodtoeachbottle)Insomecases,itmaynotbepossibletoobtain20mlbloodfromanadult.If10mlorlessisobtained,placeallofthebloodintheaerobicbottle菌血症病源菌常见为需氧菌及兼性厌氧菌污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌血培养的无菌处理皮肤不是无菌的;定植细菌“污染”血培养皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管静脉穿刺部位的影响%FalsePositive3.8%1.7%Bryant&Strand.1987.Am.J.Clin.Path.88:113-16.Evertsetal.2001.J.Clin.Microbiol.39:3393-4.血培养的无菌处理瓶塞的消毒70%异丙醇酒精穿刺部位的消毒碘酊、次氯酸、洗必泰>碘伏碘酊、碘伏不能用于新生儿的皮肤消毒洗必泰不能用于小于2个月的婴儿的皮肤消毒小于2个月的婴儿的皮肤消毒推荐使用70%异丙醇酒精一般以污染数不超过3%为可以接受，在我国2~3级医院的污染率达到11%血培养标本的运转被接种的血培养瓶应立即被送往实验室，任何延误送入自动连续监测血培养仪的行为，将会延误或阻止检测细菌的生长被接种的血培养瓶保留在室温不得超过2小时接种后血培养瓶后不得被冷藏或冷冻血培养的周期手工血培养的周期7天全自动血培养的周期5天80%以上的病原菌在全自动血培养上在24小时内报阳。几种特殊要求的血培养婴幼儿血培养导管相关性血流感染感染性心内膜炎婴幼儿血培养双侧单瓶需氧瓶特殊情况下用厌氧瓶--仅在未满月的新生儿、罹患慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝织炎（特别是肛周）、腹腔感染、咬伤、静脉炎以及接受类固醇治疗的患儿考虑使用厌氧血培养瓶。皮肤消毒导管相关的血流感染（CRBSI）美国每年超过25万例的CRBSI，死亡率达12~25%，我国还没有相关的统计数据。还没有诊断CRBSI的金标准。目前的做法：外周血培养+导管片段的培养

中心静脉导管及静脉留置口（VAP）

保留导管

两套血培养一套外周血+一套导管拔除导管

两套血培养两套外周血+导管Maki’s半定量培养或振荡/超声后定量培养

短期外周静脉导管培养之导管相关性血流感染判读CRBSI2套外周静脉血培养导管尖培养很可能一或多套血培养阳性阳性金黄色葡萄球菌或念珠菌属，且缺乏其他任何可鉴别的感染源时阴性不确定一或多套血培养阳性阴性皮肤污染，定植，不是CRBSI2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能的2套血培养阴性阴性导管尖培养：阳性（半定量≧15CFU，定量≧100CFU)中心静脉导管CVC及静脉输液留置口（保留导管）

培养之导管相关性血流感染判读CRBSI外周经脉血培养经导管采集血培养很可能2套血培养阳性分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）缺乏其他可任何鉴别的感染源时报阳时间提早≧120minutes培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，且缺乏其他任何可鉴别的感染源时阴性不确定的阳性阴性不确定的定植，污染阴性阳性不可能的阴性阴性中心静脉导管CVC及静脉输液留置口（拔除导管）

培养之导管相关性血流感染判读CRBSI不同部位外周静脉血培养导管尖培养很可能的分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，且缺乏其他任何可鉴别的感染源时阴性定植阴性阳性不可能的阴性阴性导管尖培养：阳性(半定量≧15CFU，定量≧100CFU)感染性心内膜炎采集血培养时机

急性心内膜炎感染必须在根据经验使用抗生素前30分钟之内采集血培养

亚急性心内膜炎感染需在30分钟至1小时之内连续采集数套血培养，可以证明细菌感染的连续性

对于评估此感染症，皮肤消毒尤为重要，因为其主要