护理查房胰腺炎

护理(hùlǐ)查房

重症医学科施晓凤精品资料

病史回顾

护理(hùlǐ)措施

内容概要相关(xiāngguān)知识回顾

护理诊断精品资料主诉孕40周，下腹坠痛一天(yītiān)，呕吐数次患者(huànzhě)斯静，女，28岁，2014.7.7入院入院精品资料于14年7月6日晨开始出现腰酸，中午出现剑突下偏向右上腹疼痛向右后背放射，急诊就诊安庆市二院，查血定粉酶2591、血常规白细胞13.32、血红蛋白151，血小板200，产科彩超示：单胎、存活，腹部彩超示：胆囊炎、胆囊多发结石(jiéshí)。急诊转我院，拟：孕40周、妊娠合并急性胰腺炎。现病史(bìnɡshǐ)精品资料病史(bìnɡshǐ)简要:于7月7日4：20在单次腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中请肝胆外科医师探查，肝脏正常大小，胆管无明显扩张，胆囊张力小，胰腺形态正常，胰头稍肿胀，手术顺利，术后由手术室直接转入ICU治疗。精品资料相关知识回顾（主要(zhǔyào)急性胰腺炎）一：定义(dìngyì)二：病因三：临床表现四:辅助检查五：治疗要点六：护理诊断七：护理措施八：健康教育精品资料一、定义(dìngyì)急性胰腺(yíxiàn)炎是多种病因导致胰酶在胰腺(yíxiàn)内被激活后引起胰腺(yíxiàn)组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病理变化分型急性水肿型病情轻，预后好急性坏死型病情发展快，并发症多，死亡率高精品资料二、病因(bìngyīn)

胆道疾病最常见病因

病因胰管阻塞(zǔsè)创伤与手术

过量饮酒及暴饮暴食其它药物因素妊娠有关的代谢高脂血症等精品资料解剖(jiěpōu)精品资料壶腹部狭窄或Oddi痉挛胆石、蛔虫、胆道感染、功能不全毒素胆汁胆胰间淋巴管胰腺Oddi松弛（暂时性）肠液反流入胰管胆道内压力>胰管内压力胰液排出受阻胆汁逆流入胰管激活胰酶1.胆道疾病:是我国AP的主要(zhǔyào)原因，占50%以上病因ITUTI201109010310精品资料2.大量饮酒(yǐnjiǔ)与暴饮暴食乙醇(yǐchún)大量食糜胰液分泌增加、Oddi痉挛、十二指肠乳头水肿胰液引流不畅胰液蛋白沉淀、蛋白栓阻塞胰管慢性嗜酒病因ITUTI201109010311精品资料病因胰管内压增加(zēngjiā)、引流不畅胰管小分支(fēnzhī)破裂、腺泡破裂胰液渗入间质胰液分泌旺盛、结石、狭窄、肿瘤胰管阻塞3.胰管阻塞ITUTI201109010312精品资料4.创伤与手术胰腺组织损伤、Oddi括约肌水肿、痉挛及胰腺供血困难5.内分泌与代谢障碍：糖尿病酮症酸中毒高钙血症：胰管结石、钙离子激活胰蛋白酶原高脂血症：游离(yóulí)脂肪酸细胞毒作用、胰腺脂质沉着、脂肪栓塞妊娠有关的代谢病因ITUTI201109010313精品资料共同发病机理(jīlǐ)（胰腺自身消化理论）

胰腺分泌过度旺盛胰液(yíyè)排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少

胰酶激活

胰腺自身消化精品资料三、临床表现腹痛(fùtònɡ)：是主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀割样疼痛、钻痛或绞痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，进食加重，向左肩或两侧腰背部放射。腹痛(fùtònɡ)范围多在胸6～腰1恶心、呕吐、腹胀：2/3的病人有此症状，发作频繁，早期呕吐剧烈频繁，呕吐后不缓解，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样ITUTI201109010315精品资料黄疸(huángdǎn)：约20％的患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸(huángdǎn)。其原因可能为胆管结石、肿大胰头压迫胆总管下端、肝细胞受损发热：多在38℃～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。持续不降提示继发感染手足抽搐：钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，因而使血清钙下降，如血清钙＜1.75mmol/L提示病情严重，预后差临床表现ITUTI201109010316精品资料低血压、休克:见于急性(jíxìng)重型胰腺炎。主要是低血容量，早期机体处于全身炎症反应综合症状态，大量体液丧失于“第三间隙”而血容量明显降低，有效循环血量急剧下降。电解质及酸碱失衡：低钾、代碱、代酸。高血糖：胰岛素减少、胰岛素抵抗。其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。临

床表现ITUTI201109010317精品资料体征腹部压痛(yātòng)及腹肌紧张：轻型者上腹或左上腹部轻度压痛(yātòng)，不一定有肌紧张；重型者可有广泛压痛(yātòng)、反跳痛及肌紧张腹胀：多在重型者。麻痹性肠梗阻，腹腔渗出液腹部包块：重型者由于粘连、脓肿或假性胰腺囊肿形成皮肤瘀斑：脐周皮肤出现青紫色瘀斑(Cullen征）或两侧腰出现暗灰蓝色瘀斑（Grey-Turner征）临床表现ITUTI201109010318精品资料Cullen征精品资料并发症局部：胰腺脓肿，常发生于起病后2~3周；腹部包块，假性囊肿，常在起病后3~4周，多位于(wèiyú)尾部。全身：多器官功能衰竭；腹腔室隔综合征，继发于腹内压急剧升高的脏器功能不全。主要有：ARDS、急性肾衰、心衰、上消化道出血、胰性脑病、感染、高血糖等。临床表现ITUTI201109010320精品资料四、实验室及其它检查(jiǎnchá)血常规：多有白细胞增多，中性核左移。血清脂肪酶：起病后24小时开始升高，可持续7~10天，下降迟，对较晚就诊者有助诊断。血清钙：48小时开始下降，以第4~5天后为显著，降至1.75mmol/L以下，提示(tíshì)病情严重，预后不良。C反应蛋白：发病后72小时CRP>150mg/L提示(tíshì)胰腺组织坏死可能。ITUTI201109010321精品资料血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。血清淀粉酶(40-180U/dl),在发病后6~12小时开始增高，至24小时达最高峰，48小时后开始下降，3~5日逐渐降至正常；而尿淀粉酶(80-300U/dl）在发病后12~24小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢，维持1～2周。注：a.淀粉酶不能作为评估病情的指标淀，粉酶高低与病情轻重无关，出血坏死型胰腺炎可正常或低于正值；b淀粉酶值降后复升，提示病情有反复；c.如持续增高可能有并发症发生；d.胆道疾病(jíbìng)、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻时，淀粉酶值可有不同程度的增高。ITUTI201109010322精品资料胸、腹部平片：腹部可见局限或广泛性肠麻痹、小网膜囊内积液积气、胰腺周围有钙化影或阳性胆结石影。胸部可见膈肌抬高、胸腔积液、ARDS时伴“毛玻璃状”改变。B超：在发病初期24～48检查，能显示胰腺肿大、胰内及周围回声异常、假性囊肿、脓肿。同时有助于判断有无(yǒuwú)胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。ITUTI201109010323精品资料CT：是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要(bìyào)时行增强CT或动态增强CT检查。ITUTI201109010324精品资料项目日期7.77.87.11WBC13.0413.2712.17血定粉酶2257241尿定粉酶69503929钙2.091.822.2精品资料五、治疗(zhìliáo)要点非手术治疗1.监护生命体征，腹内压力(yālì)动态腹部检查动态血常规、生化、血气、淀粉酶必要时B超、CT动态监测2.稳定循环：维持水、电解质平衡早期扩容，维持有效血容量3.营养支持：完全胃肠外营养（TPN）、肠内营养（EN）ITUTI201109010326精品资料急性(jíxìng)胰腺炎治疗4.抗菌药物：可预防(yùfáng)胰腺坏死合并感染5.减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减轻呕吐和腹胀2）抑制胃酸分泌预防(yùfáng)应激性溃疡ITUTI201109010327精品资料3）抑制胰酶、胰液合成、分泌：生长抑素6、镇痛解痉：诊断明确可用止痛药，如杜冷丁，但禁用吗啡，以免使Oddi括约肌痉挛，解痉药如阿托品，山莨菪碱，可松弛Oddi括约肌。7、抑制胰酶活性：乌司他丁、5-FU等8、清除促炎和抗炎介质(jièzhì)及血管活性物质：血液滤过9、处理多器官功能衰竭急性(jíxìng)胰腺炎治疗ITUTI201109010328精品资料10、改善胰腺微循环丹参注射液抑制(yìzhì)血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生自由基清除剂依达拉奉大黄可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用急性(jíxìng)胰腺炎治疗ITUTI201109010329精品资料体温(tǐwēn)过高知识(zhīshi)缺乏便秘

六、护理诊断营养失调有体液不足的危险疼痛有体液不足的危险疼痛营养失调有体液不足的危险疼痛便秘

营养失调有体液不足的危险疼痛有体液不足的危险疼痛精品资料P1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、腹部切口有关。I1:休息与体位：病人应绝对卧床休息，协助(xiézhù)变换体位，以降低机体代谢率。I2:禁饮食和胃肠减压：减少胰液的分泌，遵医嘱给以抗胰酶药，解痉止痛药I3:定期更换伤口敷料I4:进行动态腹部检查，了解有无腹部紧张及压痛范围，评估腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等七、护理(hùlǐ)措施精品资料I5:指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法等。必要时正确(zhèngquè)使用解痉止痛药

O:7.10患者主诉腹部疼痛缓解精品资料P2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、全身炎症反应有关。I1:注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。I2：密切监测生命体征，CVP,腹内压力。I3:准确记录24h出入量，作为补液的依据。I4:定时留取(liúqǔ)标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化维持水、电解质平衡。I5:注意根据病人脱水程度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。

精品资料P3营养失调：低于机体需要量：与呕吐、禁食有关(7.8白蛋白25.5g/L)I1:密切监测白蛋白值及淀粉酶、血糖I2:遵医嘱给予肠外营养及肠内营养I3:鼓励患者翻身，促进肠道蠕动及肛门排气I4加强口护，皮肤护理，大小便护理，保持舒适(shūshì)

O:7.10试经口饮水无不适，7.11流质饮食,白蛋白39.9g/L患者面色口唇红润精品资料P4恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关I1:加强心理(xīnlǐ)护理，应体贴关心病I2:密切观察病人情绪变化I3:提供疾病相关知识，指导和安慰病人I4:保持病房安静舒适O:7.12病人情绪稳定无异常精品资料

P5便秘：与长期卧床，活动受限有关I1:训练床上排便的习惯。I2:保持排便环境安静。I3:遵医嘱给与生大黄鼻饲及胃肠道动力(dònglì)药,如:莫沙必利O:7.11大便已解精品资料P6体温过高：与胰腺炎症和手术热有关(7.9T:38°)I1:Q4H