解读《电子病历系统应用水平分级评价及标准》卫生部医院管理研究所

舒婷卫生部医院管理研究所

2011-10-23内容提要一、项目背景二、评价目的三、评价对象四、评价分级五、评价举例2011数字医医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心

的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院 信息平台卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历 试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关 规定的起草与研究。推动各个医疗机构建设与应用好电子病历，为医 改提供支撑

项目背景——国内2005年，HIMSSAnalytics学开发了电子病历应用模型（EMRAdoptionModel，EMRAM），项目背景——国外

中的发展情况，最终鼓励在医疗系统中实现无纸 化记录的服务环境。达到0-7八个级别中的某一个级别，是指各级中 要求的所有应用能力必须全部能够在实际工作中 实现，同时低于本级别的所有要求也必须都能实 现。——《美国电子病历应用分级模型EMR AdoptionModel简介》舒婷梁铭会内容提要一、项目背景二、评价目的三、评价对象四、评价分级五、评价举例全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所

达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统 应用水平评估和持续改进体系。使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南， 引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。其他……

评价目的内容提要一、项目背景二、评价目的三、评价对象四、评价分级五、评价举例各级各类医疗机构已实施电子病历系统电子病历系统是医院信息化建设的核心

评价对象不同的认识

–狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、 病程记录、出院小结···）

–广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历基本规范的定义：

–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机 构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、 影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现 的医疗记录,是病历的一种记录形式。

什么是电子病历？评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与

建设我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能

和应用范围评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定 量评估与分级评价模式：自评+现场

评价侧重什么方面？《电子病历系统功能规范字医（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕考察项目功能的依据

24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号内容提要一、项目背景二、评价目的三、评价对象四、评价分级五、评价举例应用水平的不同层次：数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享智能支持知识库支持综合信息判断自动警示电子病历应用水平的等级

将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目

–不同的信息系统功能划分差异较大

–使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评 估的影响

–各个项目的功能要求依据规范与标准按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性本标准包括9个角色37个考察项目每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级

的全部功能

确定考察评分的项目

标准医疗角色与项目

http://病房医生：医嘱处理等7项病房护士：医嘱执行、护理记录等3项门诊医生：处方处理等7项检查科室：检查预约与登记等4项检验科室：标本处理等3项治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项医疗保障：血液、药品处理等4项病历管理：病历质量控制1项电子病历基础：存储、安全等4项（举例）序号项目代码工作角色业务项目

主要评价内容评分评价类别35电子病历基础电子认证与签 名（有效应用按系统数考察）无电子身份认证035各个系统有独立的身份认证135临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登录与身份认证235重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证335医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证435重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能5基本35（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳6基本35（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告等（2）医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳7基本评分细节举例临床

45%14%临床医技保障

基础医技

30%

考察项目的分布

基础

11%保障等级内容

学论坛基本项目 数 （项）讲资料，选择项目 数 （项）勿转载最低总评 分 （分）0级未形成电子病历系统------1级部门内初步数据采集618/29272级部门内数据交换1113/24603级部门间数据交换，初级医疗决策支持188/19854级全院信息共享，中级医疗决策支持198/181205级统一数据管理，各部门系统数据集成218/161406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持246/131707级完整电子病历系统，区域医疗信息共享246/12210电子病历系统应用水平分级评价基本要求有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范 围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照%

作为评价分数综合评分=功能评分*有效应用评分医院总分：合计医院中全部项目的综合评分作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平局部评分方法——得分

功能评分：每个评价项目的实现级别在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某各级别必须满足整体达到某一级别意味着：

–总分满足该级别最低总分

–实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%

以上（举例）。2×0.8=1.6分。

–实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达 到50%以上（举例）。2×0.5=1.0分。整体级别评分方法——级别

内容提要一、项目背景二、评价目的三、评价对象四、评价分级五、评价举例医嘱处理医嘱执行护理记录处方书写检查记录检查报告检查图象标本处理报告生成治疗记录麻醉信息监护数据血液准备门诊药品病房药品病历质控访问控制申请与预约病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房检查报告病房病历记录病房医疗知识门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请门诊检查报告门诊病历记录病房医疗知识检验结果记录配血与用血病人管理与评估手术预约与登记病历数据存储电子认证与签名灾难恢复各个考察项目等级分布情况布情况图可帮助医院直观改进的内容3.00.02.60.03.04.01.73.00.00.0

0.02.02.03.00.00.42.02.03.03.00.03.01.41.01.601234765医院中各项目等级分了解电子病历应用需11410581平发展比较200720082009201020112012医院电子病历应用水

160140120100 80 60 40 20 0

170综合评分整体等级125.2

113104.988.771医院之间评分与等级的对比情况子病历