房颤的现代治疗课件

房颤的现代治疗钟敬泉21世纪心血管医生面临两大医学难题心房颤动心力衰竭

——ProBraunwald主要内容流行病学房颤分类房颤机制治疗治疗策略房颤的危害寿命生活质量血栓栓塞

心力衰竭心肌缺血

心动过速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy主要内容流行病学房颤分类房颤机制治疗策略房颤分类

ParoxymalAfPersistentAfLong-standingpersistentAfPermanentAf

房颤机制多发子波折返假说局灶快速激动伴颤动样传导假说主导折返环（母环）伴颤动样传导假说房颤机制复杂主要内容流行病学房颤分类房颤机制治疗策略永久起搏预防房颤？外科？2008ACC/AHA建议对于SSS患者，尚无足够的证据支持使用单部位心房起搏、多部位右房起搏、双房起搏、超速起搏和抗心动过速心房起搏等治疗方式更少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗目前，不建议永久起搏治疗预防房颤！外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受

JCE2003;14:S296药物治疗射频消融治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗外科手术治疗以根治房颤为目的射频消融术抗房颤起搏器，预防房颤发作外科Cox迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好房颤的治疗策略房颤的上游药物治疗心衰：ACEI、ＡＲＢＩＩａＡ高血压、左室肥厚：ACEI、ＡＲＢＩＩａＢ如果没有心血管病而单独发作房颤，ACEI/ARB、他汀不应该应用ＩＩＩＣ

抗凝治疗：CHA2DS2-VAS评分心力衰竭Cardiacfailure高血压Hypertension年龄大于等于75岁Age糖尿病Diabetes缺血性卒中或TIAStroke血管病变Vascular年龄65-74岁Age女性SexCHA2DS2-VAS评分0分只需服或不用阿司匹林（81~325mg/d）1分选择阿司匹林或者华法令2分及以上推荐华法令Rely研究达比加群酯HAS-BLED出血风险评分表H高血压A异常肝、肾功S中风B出血LINR不稳定，偏高E老年（超过65岁）D药物、饮酒3分及以上低剂量、勤随访室率控制合并心功能不全者地高辛Digoxin胺碘酮AmiodaronClassILevelofEvidence:B倍他受体阻滞剂合贝爽、异搏定窦性心律维持胺碘酮、决奈达龙、心律平、索他洛尔：IA心功能稳定，首选决奈达龙、心律平、索他洛尔心功能II级但不稳定或心功能III、IV级，首选可达龙室率控制VS节律控制室率控制节律控制胺碘酮心律平索他洛尔奎尼丁西地兰地高辛异搏定倍他乐克AAD控制AF效果很差AAD长期治疗AF，维持窦律者仅23％～60%[1]5年内，因副作用停药高达30％以上[1]1、CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.2004;109(12):1509-15132、NaccarelliGV,WolbretteDL,KhanM.AmJCardiol2003;91(Suppl):15D-26D应用抗心律失常药物（除胺碘酮外）1年有效率约50%[2]；最为有效的药物---胺碘酮期有效率为65%;1年后有35%的复发率[2]窦性心律仍然十分重要

Affirm研究后续分析中发现：维持窦律者，其生存得到明显改善AAD组维持窦律效果差；窦性心律本身的优势可被药物副作用所抵消心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律入选对象未包括所有较年轻，脑卒中低中危险的AF患者，而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益最多

CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.2004;109(12):1509-1513射频消融PK药物治疗维持窦性成功率50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药药物治疗…PAF:1st70%－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:

1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射频消融药物治疗射频消融治疗起搏治疗外科手术治疗众多研究提示CA优于AAD有效、安全、有益ACC/AHA不建议

不接受CA最好房颤的治疗策略有效性不尽人意窦性心律十分重要导管消融病例选择年龄不限？最好<70岁；房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级）近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史TEE示无LAA血栓方法

手术步骤房间隔穿刺血管穿刺麻醉肝素抗凝肺静脉造影左房三维重建确定肺静脉口消融环肺静脉线性消融碎裂电位消融二尖瓣三尖瓣冠状窦上腔静脉导管消融中技巧和注意事项房间隔穿刺肺静脉造影导管定位和消融残存肺静脉电位鉴别第一针穿刺成功第二针穿刺鞘管沿房间隔下移至第一穿刺点下右肺静脉造影左下肺静脉造影RSPVRIPVALSPVLIPVBLAA应当在肺静脉与左心房交界的肺静脉侧即肺静脉前庭处消融三维电解剖系统CARTOXPPIU射频仪COMunitPIU能方便通讯(COM)主机与患者、起搏器、消融仪和EP系统间的电缆连接COM用于进行所有定位和ECG计算的处理器Workstation数据和图像处理workstation方法

手术过程环肺静脉前庭线性消融方法

手术过程建模定口房颤导管消融操作难度大在心房顶部消融时最好使得消融导管打弯顶到心房顶壁上，这样导管与心房顶壁的接触比较适合，达到消融完全而又不至于出现心包填塞的目的LSPV在消融左上肺静脉前庭部位时，消融导管弓形弯起较好齐鲁医院房颤治疗中心

联系方式:Fixed:（0531）MobilPhone:经导管消融治疗房颤道路曲折前途光明无限风光在险峰推陈出新，改写历史衷心感谢CabreraJA,EHJ200829,356LSPV打弯、逆钟向旋转导管才能贴靠LSPV前下缘环状标测导管指导标测沿消融线内标测残余缝隙注意肺静脉与肺静脉之间的部位有时需要反复消融射频导管消融肺静脉电隔离过程中残存静脉电位的鉴别诊断

残存肺静脉电位定义：肺静脉电隔离过程中明显静脉电位被成功消融后，残留的较小不易清除的低振幅电位

特点：低频低振幅鉴别意义残存肺静脉电位：消融不足，复发率高非残存电位：反复消融，并发症发生率增高鉴别电位远场心房电位远场心室电位邻近静脉电位干扰电位其它持续性房颤消融终点（203）PVI（2）CTI阻滞顶部线阻滞*BURST无诱发（怀疑SVC者加ISO）齐鲁医院房颤治疗中心,电话:Fixed:（0531）MobilPhone:经导管消融治疗房颤道路曲折前途光明无限风光在险峰齐鲁医院房颤治疗中心

联系方式:Fixed:（0531）MobilPhone:衷心感谢推陈出新，改写历史上腔静脉源性房颤消融

病例51岁，男性发作性心悸、胸闷3年余既往体健有少量吸烟、饮酒史，已戒2年病例1年前至我院就诊，为“阵发性房颤”行“环肺静脉电隔离消融术”，成功术后服用胺碘酮5月，因甲状腺功能减低停用，未服用其他抗心律失常药物。病例1月前复查，考虑阵发性房颤复发，再次行消融术。术中患者房颤发作常规穿房间隔，行肺静脉电生理检查：左右肺静脉均见快速电位考虑为肺静脉源性房颤行肺静脉隔离术消融过程A:左肺静脉内快速自发电位B:右肺静脉内快速自发电位注：L1-10：lasso电极1-10CS：冠状窦消融过程左右肺隔离后，检测仍见快速电位A:左肺静脉B:右肺静脉注：L1-10：lasso电极1-10CS：冠状窦电极消融过程行上腔静脉造影，电生理检查：见极速自发电位，且激动顺序早于左房，提示上腔静脉起源LassoCS消融过程电隔离上腔静脉(43℃，30W，20ml/min)：房颤终止，转为窦率。上腔静脉内仍为自发快速节律讨论目前认为上腔静脉是房颤除肺静脉外第二起源点发生率：2.9%～8.5%（国内报道）

6%（Tsaietal).讨论机制：上腔静脉近心房端由延续的心房肌缠绕，存在异常自律性的心肌组织。上腔静脉与右心房的心肌连接较局限，可能仅位于：前间隔侧、后壁、游离壁前间隔侧连接注：红色区域为最早激动点，早于高位右房，为连接点讨论判断方法体表心电图：房颤波与窦性心律时极性相同，但振幅大于窦性时P波：

PⅡ、aVF高尖，PⅠ正向，PaVL负向（可与右肺静脉起源房颤相鉴别）-------适用于房颤波为粗颤者讨论判断方法：心内标测：高位右房早于希氏束和冠状窦讨论消融策略：电隔离上腔静脉电位消融讨论消融终点:电隔离：起搏分离（图1）电位持续，房颤终止（图2）

注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内刺激可以夺获静脉肌袖，但不影响心房内的窦性心律，提示上腔静脉到心房阻滞注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内为快速自发节律，心