儿童内分泌疾病指南（2026版）

儿童内分泌疾病指南（2026版）随着分子生物学、遗传学及精准医学的飞速发展，儿童内分泌疾病的诊断与治疗策略在过去数年间经历了深刻的变革。为了进一步规范临床诊疗行为，提升儿童内分泌代谢性疾病的防治水平，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构儿科医师、内分泌专业医师及全科医生在临床实践中提供循证医学依据，强调早期识别、规范管理及长期随访的重要性，以改善患儿的远期生活质量与健康结局。一、儿童生长发育障碍的规范化诊疗生长发育是儿童健康的重要指标，生长迟缓、性早熟及身材矮小是临床最为常见的内分泌就诊原因。准确的诊断依赖于对生长曲线的动态监测、骨龄评估以及必要的实验室检查。1.1矮小症的诊断与治疗路径矮小症是指在相似生活环境下，同种族、同性别、同年龄的个体身高低于正常人群平均身高的2个标准差（-2SD），或低于第3百分位（-1.88SD）。诊断评估要点：临床应详细采集出生史（包括胎龄、出生体重、身长）、既往病史、家族史（包括父母青春期发育年龄及终身高）。必须准确测量身高（使用标准-wall-mountedstadiometer）并计算生长速度。实验室检查需常规进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定。对于怀疑生长激素缺乏症（GHD）的患儿，需进行两项不同的药物激发试验（如胰岛素低血糖兴奋试验、精氨酸试验、左旋多巴试验等），且需评估下丘脑-垂体区的磁共振成像（MRI）以排除器质性病变。治疗策略：重组人生长激素是GHD、特发性矮小（ISS）、小于胎龄儿（SGA）持续矮小、特纳综合征（TS）、努南综合征（NS）等多种适应症的主要治疗手段。治疗起始剂量建议为0.10-0.15IU/kg/d，皮下注射，每晚睡前一次。治疗过程中，需每3个月监测身高、体重、生长速度，每6个月监测IGF-1水平，并每年复查骨龄。治疗目标应尽可能将成年终身高改善至遗传靶身高范围内或正常人群范围内。需警惕甲状腺功能减退、股骨头滑脱、颅内压升高等不良反应。1.2中枢性性早熟的诊治中枢性性早熟（CPP）是指由于下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能提前启动，导致女孩8岁前、男孩9岁前呈现第二性征发育。诊断依据：核心诊断依据包括：(1)第二性征提前出现（女孩乳房发育，男孩睾丸容积增大≥4ml）；(2)性腺增大（盆腔B超示子宫、卵巢容积增大，卵泡直径>4mm；男孩睾丸容积≥4ml）；(3)促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）激发试验显示黄体生成素（LH）峰值显著升高，LH/卵泡刺激素（FSH）比值>0.6（免疫化学发光法）；(4)骨龄提前超过实际年龄1岁以上。治疗指征与方法：并非所有CPP患儿均需药物治疗。药物干预的指征包括：预测成年终身高受损（女童<150cm，男童<160cm）、快进展型青春期以及出现与性早熟直接相关的心理行为问题。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）是目前治疗CPP的首选药物，常用制剂包括曲普瑞林、亮丙瑞林等。建议剂量为3.75mg，每28天肌注一次，或根据体重调整剂量。治疗期间需监测性征抑制情况、生长速率、骨龄进展及性激素水平。停药时机需结合身高、年龄、骨龄及家长意愿综合考量，一般建议女孩骨龄11.5-12.0岁，男孩骨龄12.5-13.0岁时停药。1.3生长激素药物使用适应症及禁忌症对照表疾病类别诊断标准核心要点GH推荐剂量禁忌症生长激素缺乏症(GHD)GH峰值<10ng/ml(两项激发试验)，骨龄延迟，IGF-1低下0.10-0.15IU/kg/d活动性恶性肿瘤、严重全身感染特发性矮小(ISS)身高<-2SD，出生体重正常，GH激发试验正常，排除其他病因0.10-0.125IU/kg/d颅内肿瘤进展期小于胎龄儿(SGA)出生体重和/或身长低于同胎龄第10百分位，且2岁未实现追赶生长0.035-0.05mg/kg/d(约0.1-0.15IU/kg/d)Prader-Willi综合征严重肥胖伴睡眠呼吸暂停特纳综合征(TS)核型分析确诊（如45,XO），身材矮小0.045-0.05mg/kg/d(较常规剂量略高)活动性恶性肿瘤慢性肾功能不全肌酐清除率<50ml/min/1.73m²，生长迟缓0.045-0.05mg/kg/d肾移植后急性排斥反应期二、儿童糖尿病与血糖管理新技术儿童糖尿病主要以1型糖尿病（T1DM）为主，但随着儿童肥胖率的上升，2型糖尿病（T2DM）在儿童期的发病率亦显著增加。血糖控制的目标是预防急性并发症并延缓慢性并发症的发生。2.11型糖尿病的综合管理胰岛素治疗方案：1型糖尿病患儿因胰岛β细胞绝对缺乏，需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。目前推荐的基础-餐时胰岛素强化治疗方案是主流选择，包括每日多次胰岛素注射（MDI）和持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵）。MDI方案通常使用长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素U300）控制基础血糖，速效或超速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、赖谷胰岛素）控制餐后血糖。血糖监测目标：推荐使用糖化血红蛋白（HbA1c）作为长期血糖控制的监测指标，对于不同年龄阶段的患儿设定个体化的控制目标。学龄前儿童（<6岁）：HbA1c<7.5%-8.0%（重点关注低血糖风险）。学龄期儿童（6-12岁）：HbA1c<7.5%。青春期及青少年（13-18岁）：HbA1c<7.0%（尽可能接近正常，需平衡低血糖风险）。新兴技术应用：随着2026年指南的更新，持续葡萄糖监测（CGM）与混合闭环胰岛素泵（AID）系统已成为儿童T1DM管理的核心工具。AGP（葡萄糖图谱）报告分析被纳入常规评估流程。目标是不仅降低HbA1c，更要提高葡萄糖在目标范围内时间（TIR，3.9-10.0mmol/L），建议TIR>70%，同时严格限制葡萄糖低于目标范围时间（TBR，<3.9mmol/L）<4%。2.2糖尿病酮症酸中毒（DKA）的急救处理DKA是儿童糖尿病最常见的急性并发症，严重时可危及生命。处理原则包括补液、小剂量胰岛素静滴、纠正电解质紊乱及处理诱因。补液治疗：首阶段通常使用等张晶体液（0.9%氯化钠），最初1小时内按20ml/kg快速输注以纠正休克。后续补液根据脱水程度及血钠水平调整，通常计算48小时累积损失量加上维持量。需密切监测血压、心率及尿量。胰岛素治疗：在补液开始后1小时（排除休克后）启动胰岛素治疗。推荐小剂量短效胰岛素静脉持续输注，剂量为0.05-0.1IU/kg/h。当血糖下降至11.1-14.0mmol/L时，应将输液改为含糖液（通常为5%葡萄糖+0.45%盐水），胰岛素输注速率可适当减慢（0.02-0.05IU/kg/h），以维持血糖在8-12mmol/L，直至酮体阴转、pH值恢复正常。补钾原则：DKA患儿体内总钾缺失，但因酸中毒导致钾离子细胞外移，血钾初期可能正常甚至偏高。一旦开始治疗（补液及胰岛素），钾离子迅速进入细胞内，血钾会急剧下降。因此，若患儿有尿（>0.5ml/kg/h）且治疗前血钾<5.5mmol/L，应在建立静脉通道后立即开始补钾。2.3儿童糖尿病常见慢性并发症筛查表筛查项目筛查起始年龄筛查频率异常标准/干预建议糖化血红蛋白(HbA1c)确诊时起每3个月一次>9.0%需强化生活方式及胰岛素方案调整甲状腺功能及抗体T1DM确诊时起每1-2年一次TSH升高伴TPOAb阳性提示桥本氏甲状腺炎，需对症治疗视网膜病变10岁或病程>5年（取较早者）每年一次发现早期微血管瘤需转眼科激光治疗微量白蛋白尿10岁或病程>5年（取较早者）每年一次3次以上阳性需考虑使用ACEI/ARB类药物血脂谱10岁或病程>2年（取较早者）若正常每2-3年复查，异常每3-6月复查LDL-C>3.4mmol/L需启动饮食干预，>4.1mmol/L考虑药物治疗三、肾上腺疾病与电解质代谢异常肾上腺疾病在儿童期虽不常见，但往往病情危急，需具备快速识别与处理能力。先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是儿童肾上腺疾病中最主要的病种。3.1先天性肾上腺皮质增生症（CAH）的长期管理病因与分型：CAH主要由于21-羟化酶缺乏导致，临床上分为失盐型、单纯男性化型和非经典型。失盐型最为严重，患儿在新生儿期即出现呕吐、腹泻、脱水、低钠血症、高钾血症及休克，需紧急处理。单纯男性化型主要表现为女性男性化（假两性畸形）、男性性早熟。激素替代治疗：治疗目标是补充糖皮质激素（氢化可的松）及盐皮质激素（氟氢可的松），抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌，控制雄激素水平，维持正常生长及骨龄发育。糖皮质激素：婴幼儿期推荐使用氢化可的松（醋酸氢化可的松），剂量为8-15mg/m²/d，分3次口服。较大儿童可酌情改用泼尼松或地塞米松，但需注意地塞米松对生长的抑制作用较强，青春期前慎用。盐皮质激素：失盐型患儿需终身服用氟氢可的松，剂量通常为0.05-0.2mg/d，并需额外补充氯化钠（1-3g/d），以维持血钠、血钾及肾素-血管紧张素-醛固酮系统在正常范围。应激剂量管理：CAH患儿在应激状态（如发热、剧烈呕吐、手术、外伤）下，糖皮质激素需求量增加，若不及时补充可诱发肾上腺危象。轻度应激（发热>38℃）：口服剂量增加至原剂量的2-3倍，持续至体温正常后24-48小时。中重度应激（手术、严重创伤）：需静脉给予氢化可的松，剂量为25-100mg/m²/d，分次给予，病情稳定后逐渐减量至维持量。3.2肾上腺危象的急诊处理肾上腺危象是儿科急症，表现为突发性低血压、休克、低血糖、低钠血症、高钾血症及意识障碍。一旦怀疑，无需等待化验结果，应立即开始静脉推注氢化可的松琥珀酸钠25-50mg（婴幼儿）或100mg（年长儿），随后持续静脉输注。同时积极扩容，纠正低血糖和电解质紊乱，并寻找并去除诱因（如感染）。3.3常见电解质紊乱的鉴别诊断流程临床上，水电解质紊乱常是内分泌疾病的重要线索。以下以低钠血症为例，简述其鉴别逻辑：低钠血症首先根据血容量状态分为低容量性、等容量性和高容量性。在儿童内分泌领域，重点关注低容量性和等容量性。低容量性低钠：伴有脱水征。若尿钠高（>20mmol/L）且尿比重低，多见于CAH（失盐型）、肾性失盐性疾病；若尿钠低（<10mmol/L），多见于胃肠道丢失（呕吐、腹泻）、皮肤丢失（烧伤）。等容量性低钠：不伴明显脱水或水肿。若尿液渗透压异常升高（>100mOsm/kg），多见于抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH，常见于颅内感染、肿瘤）或肾上腺皮质功能不全；若尿液渗透压异常降低（<100mOsm/kg），且血尿酸降低，提示原发性烦渴（精神性多饮）。四、甲状腺疾病的精准诊疗甲状腺疾病涉及新生儿筛查、先天性甲减、桥本氏甲状腺炎及格雷夫斯病等，贯穿儿童各年龄段。4.1先天性甲状腺功能减退症（CH）的诊疗规范CH是导致儿童智力发育落后的可预防性疾病之一。目前普遍推行新生儿足跟血筛查（TSH或TSH+T4）。早诊断、早治疗至关重要。治疗方案：确诊后应立即开始左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗。起始剂量取决于病因及病情严重程度，一般为10-15μg/kg/d。目标是尽快使血清FT4和TSH恢复正常。对于严重的甲状腺发育不全或缺如者，初始剂量可适当提高至12-15μg/kg/d。药物应每日晨起空腹顿服，与奶制品、大豆蛋白等间隔至少2-4小时，以避免影响吸收。监测与随访：治疗开始后，需在治疗后2-4周复查血清FT4和TSH。根据结果调整剂量，使FT4维持在参考值上限，TSH维持在正常范围内。1岁以内每2-3个月复查一次，1-3岁每3-4个月复查一次，3岁后每6个月复查一次。同时需监测患儿精神、运动发育情况及生长曲线。规范的智力发育评估应在6个月、1岁、3岁时进行。4.2自身免疫性甲状腺疾病慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）：在青春期女性中多发。多数表现为无症状性甲状腺肿大，质地坚韧。血清学特征为TPOAb和TgAb阳性。甲状腺功能可表现为正常、甲亢（甲状腺破坏导致的一过性甲亢）或甲减。治疗主要针对甲状腺功能异常：甲减者给予L-T4替代，维持TSH正常；甲亢期通常为一过性，症状轻者无需特殊处理，重者可短期使用β受体阻滞剂控制心率，慎用抗甲状腺药物（ATD）。毒性弥漫性甲状腺肿（格雷夫斯病，Graves病）：是儿童甲状腺功能亢进症的最常见原因。典型表现为高代谢症状（怕热多汗、食欲亢进、体重下降）、甲状腺肿大伴血管杂音、突眼。治疗首选抗甲状腺药物（ATD），包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。鉴于PTU存在严重的肝毒性风险，目前推荐MMI作为一线用药，起始剂量0.5-1.0mg/kg/d。治疗初期建议联用β受体阻滞剂。总疗程建议至少持续2-3年，停药指征为TRAb转阴且甲状腺完全缩小。五、儿童肥胖与代谢综合征的防与治随着生活方式的改变，儿童肥胖已成为全球性的公共卫生挑战，其常伴发胰岛素抵抗、高血压、血脂异常等代谢综合征组分，增加成年后心血管疾病风险。5.1肥胖的评估与分级使用体重指数（BMI）作为主要筛查指标。BMI=体重/身²。由于儿童处于生长发育期，BMI随年龄变化，需参照中国儿童BMI标准差数值表进行判断。超重：BMI≥同性别同年龄第85百分位（P85）。肥胖：BMI≥同性别同年龄第95百分位（P95）。重度肥胖：BMI≥P95的1.2倍或≥P99。评估时需区分单纯性肥胖与继发性肥胖（如下丘脑疾病、甲状腺功能减退、皮质醇增多症等）。单纯性肥胖占绝大多数，常有家族史，表现为全身均匀性脂肪堆积。5.2生活方式干预是基础生活方式干预是治疗儿童肥胖的一线疗法，需遵循“家庭参与、长期坚持、循序渐进”的原则。建议采用“5210”法则：每天摄入5种以上蔬菜水果，屏幕时间限制在2小时以内，每天运动1小时以上，不喝含糖饮料。饮食方面，不推荐极度低热量饮食，应以“热量控制+营养均衡”为目标，减少高糖、高脂、高盐食物摄入，增加膳食纤维。运动方面，推荐有氧运动（如慢跑、游泳、跳绳）与抗阻运动相结合，强调每天累计至少60分钟的中高强度身体活动。5.3药物与手术治疗的指征对于严重肥胖（BMI≥95th百分位且已合并并发症，如2型糖尿病、严重高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等）且经过6个月以上正规的生活方式干预无效的患儿，可考虑药物治疗。药物选择：目前儿科常用的减重药物（基于2026年前瞻性适应症预测）可能包括GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽），其在改善胰岛素抵抗及减轻体重方面效果显著。用药需严格在儿科内分泌专科医生指导下进行，监测胃肠道反应及胰腺炎风险。手术治疗：极度肥胖（BMI≥99th百分位）且伴有严重代谢并发症，且药物及生活方式干预失败的青少年（通常需≥16岁，甚至部分放宽至13-15岁），经多学科团队（MDT）评估后，可考虑减重手术。手术方式首选袖状胃切除术。六、遗传代谢病与精准医学在内分泌中的应用随着二代测序（NGS）技术的普及，越来越多的罕见内分泌代谢病得以确诊。对于病因不明、合并多系统受累（如智力障碍、特殊面容、骨骼畸形）的内分泌异常患儿，应尽早进行遗传学检测。6.1基因检测的时机与策略当临床表现符合以下