医学交流课件：MED术改良法处理后纵韧带钙化及骨赘增生的探讨

MED术改良法处理后纵韧带钙化及骨赘增生的探讨[摘要]

目的探讨脊柱后路显微内窥镜（MicroendoscopicDisectomyMED）手术治疗腰椎间盘突出症时，如何处理合并后纵韧带钙化及椎体后缘骨赘增生的问题。方法针对MED术中原设备难以处理合并钙化和骨赘增生的问题，探索用弧型纤维环刀等自制器械及改良方法处理钙化组织及增生骨赘,并取得了较好的效果。结果本组共114例患者（单纯钙化22例，单纯骨赘增生76例,钙化合并骨赘增生16例）近期疗效判定参考McaNab标准：优良108例，可5例，差1例。未出现硬脊膜破裂及神经根挫伤，未发生椎间隙感染。结论正确运用MED技术，配合采用自制器械及相应的方法，能较好地处理合并后纵韧带钙化及椎体后缘骨赘增生的难题，进一步扩大了手术适应证范围，提高了疗效及安全性。[关键词]MED;腰椎间盘突出症;钙化;骨赘;自制器械课题提出MED手术是目前治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方式，具有开放手术的可靠性和显微内窥镜手术微创的双重优势。随着近几年来MED术的推广应用，其所存在的一些不足也逐渐显露，其中之一，就是原设备对于合并钙化或骨赘增生的病例处理困难或根本无法处理，以至于许多医生将此类病例列为MED术的禁忌症。我院自2001年3月引进美国枢法模公司生产的MED系统，至2003年10月共施术287例，其中合并钙化及骨赘增生共114例。针对工作初期遇到的问题，我们对如何处理钙化和骨赘增生的问题进行了初步探讨：

临床资料

本组男59例，女55例。年龄21-76岁，平均43.5岁。病程1月-30年，平均3年2月。所有患者均有不同程度的腰、腿痛或麻木。所有患者术前均作CT或磁共振扫描及腰椎正侧位片，所有合并钙化者均同时作CT及磁共振检。突出间隙：L3-4间隙5例L4-5间隙48例，L5-S1间隙61例。单纯钙化22例，单纯骨赘增生76例，钙化合并骨赘增生16例。伴神经根通道狭窄38例。绝大多数患者术前都经过各种不同的保守治疗，2例作过胶原酶溶核术，1例作过经皮切吸术。手术方法1、手术系统：①显示监视系统、镜头、摄像机、光源、监视器械等；②专用配套手术器械；③自制弧形纤维环刀；L型打入器等；④C臂X线机，双极电凝仪等。

2、手术方法术前2h静滴抗生素，硬膜外麻醉成功后，俯卧于桥式脊柱架上，消毒铺巾，在病变间隙层面，紧贴棘突旁，插入导针，用C臂机定位，顺导针逐节置入扩张管及工作通道，连接影像系统，分离、咬除黄韧带及部分椎板骨质，分离牵开硬脊膜及神经根，暴露突出物，用弧形纤维环刀沿钙化突出物边缘作环状切开，用髓核钳取出突出物及盘内髓核组织，或用L型打入器先将钙化组织打松或打入椎间隙后再用髓核钳取出，对中央型突出可用打入器处理对侧的突出部分，对椎体后缘增生的唇样骨赘可用打入器边探边打，打平为止，探查、清理神根通道，用自备长针在椎间隙注入庆大霉素，冲洗止血，拔除工作通道，用可吸收丝线由皮下缝闭切口。术后静滴抗生素5d，常规脱水剂及适量激素，术后3d带腰围下床活动，并行直腿抬高锻炼，正常情况下，术后5-6d出院。改良方法(一)利用自制的弧型纤维环刀等处理后纵韧带(或纤维环)钙化弧型纤维环刀,刃口朝下,无边刃用弧型纤维刀沿钙化组织边缘作圆弧状切入用髓核钳取出突出的钙化组织取出后的纤维环缺损区域清晰可见改良方法(二)利用自制的拉钩式辅助通道及枪钳清理残缘拉钩式辅助通道,下端留有视窗示纤维环残缘需进一步清理用原配置的拉钩牵拉时存在安全隐患置入辅助通道后的情形枪钳顺辅助通道插入清理残缘也可用于纤维环刀的迅速切入清理后的情形改良方法

(三)利用L型打入器处理椎体后缘骨赘增生及中央型突出打入器的头部分直角及100度角两种打入器头部底面分光面及防滑面两种打入器工作原理示意图

(一)打入器工作原理示意图

(二)L型打入器置入时,所见的头部情形.打入器的工作情形.结果

114例患者均获随访，随访时间4个月至2年6个月，平均1年5个月，随访方式：均采用电话随访，有15例病人应邀来院作了CT复查。疗效判定按MacNab标准；优：无痛，活动自如。良：偶背或腿痛，不影响其正常工作和生活。可：间断性疼痛功能障碍，影响正常工作和生活，但功能得到改善。差：疼痛无减轻，功能无明显改善或未改善，需再次手术。本组病例：优良108例，可5例，差1例。未发生硬脊膜破裂及神经根损伤，未出现椎间隙感染。

病例1

(术前)

病例1

(术后)病例2

(术前)病例2

(术后)

病例3

(术前)病例3

(术后)

病例4

(术前)病例4

(术后)

病例5

(术前)

病例5

(术后)

病例6

(术前)

病例6

(术后)

讨论

1、钙化组织多有边缘，且多与上下椎体无骨性连接。从突出部位来看，多数为中央型突出。从突出层面上看多数为L5-S1间隙，其次是L4-5间隙,L3-4以上间隙少见，突出物常与硬脊膜有不同程度的粘连，但多数较易分离。2、对大多数伴钙化病例我们主要采用自制弧形纤维环刀（亦可切突出纤维环或用作骨刀）处理，其结构特点是具有方向朝下的弧形刃口，而没有边刃，安全性高。具体操作时是在显微内窥镜监视下仔细辨认组织结构，用电凝烧灼突出物周围的静脉，然后用刀刃拔探钙化组织边缘，明确后顺势切入，如此反复，作环状切开，最后用髓核钳将突出物取出,如遇阻力较大时可采用撞击力应对。3、对少数边缘不清楚或上下椎体发生骨性连接的钙化病例，可将纤维环刀用撞击力打入，对钙化组织较薄者可用自制的L型打入器先打入椎间隙，再用髓核钳取出，对钙化组织较厚者可先打松部分或用骨刀凿除部分后打平。

4、伴钙化者多为中央型突出，最后均需用打入器处理，才能较好减压，单入路法即可基本达到对侧，但对有双侧根性症状者则宜采取单切口双入路会师法处理较为妥当。5、中老年患者多伴有椎体后缘骨赘唇样增生，原设备亦无法处理，而用L型打入器处理则非常简单、方便，可用打入器边探边打，打平为止，而不宜用骨刀凿除（即麻烦又易引起较多渗血）。6、我们也曾尝试过用环锯处理钙化组织，而实际应用中感觉有很多缺点：①环锯直径与钙化组织不可能一致，故需多次操作，不易彻底清除；②接触面易移动，难操作；③钙化组织较硬时不易轻松钻入，操作者手指易疲劳；④有将神经根或硬脊膜随细小纤维绞入损伤的隐患，安全性差等，