基本公共卫生服务高血压 课件

基本公共卫生服务规范（第三版）

--高血压患者健康管理服务

更新内容•强调服务对象为“常住”居民；•强调“非同日三次测量血压”；•增加描述高血压的6项高危因素；•增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；•完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；•“考核指标”改为“工作指标”；•强调规范管理率、管理控制率。•填表说明：–若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。–用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。工作内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件二、服务内容筛查随访评估分类干预健康体检（一）筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年免费测量一次血压（非同日三次测量）-非在管的患者–考虑到血压测量的不稳定性，辖区35岁人群每年测量血压时，至少测量2次，取平均值；若收缩压/舒张压差值超出5mmHg，测量第三次，取平均值。--判定是否异常？–针对年度内首次测量血压异常的人群，预约完成非同日三次测量血压，尽量一个月内完成；–筛查发现二级及以上患者，应立即处理或转诊。首次测血压？门诊工作中发现的高危管理具备高危因素者，每半年免费测量一次血压，应接受医务人员的生活方式指导。–血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；–超重或肥胖，和（或）腹型肥胖–超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2–腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖–高血压家族史（一、二级亲属）；–长期膳食高盐；–长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；–年龄≥55岁。1.1诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果。–初步诊断指尚不能完全确认。比如有些继发性因素不能排除，可以上转到县级以上。–高血压的诊断要由诊断资质的医院或者医生执行，一般在二级以上医疗机构。•村医多数要上转到乡镇或县级。•已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；•可疑继发性高血压患者，及时转诊。1.2诊断要点在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。•至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。•曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。•排除继发性高血压。1.3治疗目的：降低血压，预防和延迟心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。•目标：将血压降低到目标水平（140/90mmHg以下；高风险患者130/80mmHg；老年人收缩压150mmHg）。–在数周、数月内达标；如停药，半年内恢复原水平。•规范服药：–当年6个月及以上时间坚持服用1种及以上降压药物。2血压测量方法及注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。•第一次就诊应测量双臂血压。•快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。•重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。3、筛查流程（二）随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊-收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；-意识改变；-剧烈头痛；-头晕、恶心呕吐；-视力模糊、眼痛；-心悸、胸闷、喘憋不能平卧；-处于妊娠期或哺乳期；-存在不能处理的其他疾病。•对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：–普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；–糖尿病、肾病患者血压降至130/80mmHg以下；–≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；•如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。健康生活方式指导对象：高血压患者（包括正常高值血压）：–减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；推荐每日应少于6克的；同时注意补充钾（水果、蔬菜）。–控制体重；减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5--1kg为宜;最终目标BMI–不吸烟；禁止主动和被动的吸烟。–不过量饮酒；每日酒精摄入量男性不超过25克；女性不超过15克。高血压患者如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。–减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉以及动物内脏。–体育运动；每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，–减轻精神压力，保持心理平衡：参与社会互动，心理咨询。（三）分类干预控制不满意患者随访按照国家要求，增加2次随访，共计6次。在一个年度内–若第一次出现1次控制异常

•年度随访次数增加到5次；

•可以在职责范围内调药

•2周随访控制正常，可以纳入正常随访。–若第一次出现连续两次控制异常

•年度随访次数增加至6次

•立即建议转诊。

•2周内随访；随后纳入正常随访•年度内不是第一次出现的控制不满意，可以不用记录，但要规范处理，最好在下次常规随访中有说明；可以记录随访，以电话随访方式，这个比较符合《基层高血压管理指南》要求。（四）健康体检•原发性高血压患者；•每年进行1次较全面的健康检查；•与随访相结合；•内容：

–体温、脉搏、呼吸、血压；–身高、体重、腰围；–皮肤、浅表淋巴结；–心脏、肺部、腹部；–口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。随访评估流程图四、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

•（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。

–注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg（65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。相关提示《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。•《规范》可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。•地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。•各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。•4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。•5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。•6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。•7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。–“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“–控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、–“不良反应”是指存在药物不良反应、–“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。–如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，•8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，