杨金凤来自PACU的危急状况处理

病例分享2男，62岁，行胃癌根治术后。进入PACU即发现严重低血压休克，查麻醉记录术中补液仅1500ml,转PACU前在手术间使用头孢类抗生素，考虑低血容量性休克（补液不足）、过敏性休克，给予升压、快速输液、大剂量皮质激素处理，血压回升，查Hb7.9g/dl(术前12.6g/dl),考虑血液稀释引起，转ICU，B超发现腹腔积液，诊断性穿刺抽出腹腔不凝固血液，立即重返手术室开腹探查止血，成功获救。教训：失血性休克误诊为过敏性休克和普通血容量不足。但抢救过程多次请外科医生排除外科情况、请示上级医生，患者预后良好，无纠纷。第1页/共38页第一页，共39页。流行病学资料PACU中的并发症发生率为23.7%，其中恶心呕吐（PONV）：9.8%

需要上气道支持：6.9%(其中经鼻气道支持47%，咽部气道支持24%，经气管插管气道支持0.02%）

低氧血症(Spo2<90%)：3.2%低血压:2.7%高血压:1.1%心律失常:0.1%肺水肿：0.1%心肌缺血：0.4%第2页/共38页第二页，共39页。PACU危急状况分类与原因第3页/共38页第三页，共39页。危急状况分类

呼吸系统低氧血症心血管系统高血压高碳酸血症低血压导管意外脱出或误入食管心肌缺血拔管后气道梗阻（颈部血肿、咽部阻塞喉痉挛，气道水肿）肺栓塞困难插管与困难通气心包填塞心律失常神经系统颅内高压内分泌/代谢急性肾功能不全癫痫持续状态甲状腺危像与严重甲状腺功能低下硬膜外/鞘内血肿与急性截瘫严重电解质紊乱术后谵妄与认知功能障碍酸碱失衡术后失明低体温恶性高热环境气体泄漏、火灾、地震、其他第4页/共38页第四页，共39页。低氧血症特殊手术后气道梗阻：口、鼻、咽喉、上下颌骨周围手术后舌后坠：最常见，可致咽部阻塞或喘鸣喉痉挛：浅麻醉拔管或拔管后低氧可能诱发（病例3：拔管后喉痉挛）声带水肿：导管口径太大，或套囊卡压导管意外脱出或误入食道：

上气道梗阻：下气道梗阻：颈部蔓延的血肿：颈部手术后肺不张：多见于大量胸腔积液、积气。胸腔积液多见于卵巢癌术前有胸腔积液而术中大量体液置换患者，或其他意外情况（病例4：锁骨下静脉导管误入胸腔延迟发现）；胸腔积气多见于食道癌根治纵膈胸膜破例而胸腔引流不畅。肺水肿：多见于气管导管误入一侧未及时发现或短时间大量输液第5页/共38页第五页，共39页。低氧血症颈部脊柱手术后所致急性气道梗阻危险因素：

年老；肥胖(>100kg)；手术需暴露3个或3个以上的椎体或者手术包括C2、C3或C4水平；大量失血、输血；手术时间超过10小时；前后联合入路颈部脊柱手术；严重的术前神经功能障碍；俯卧位致舌肿胀和咽喉水肿、面部和上颈部回流受阻。

第6页/共38页第六页，共39页。高碳酸血症常见诱因：残余肌松（肌松剂过量或拮抗不全）低温阿片类药物：使CO2反应曲线右移、降低CO2反应曲线的坡度（如减弱分钟通气量对高PaCO2的反应。低钾切口痛致通气不足、CO2气腹致皮下、纵膈大量气肿儿童和老年人多见，警防心跳骤停！第7页/共38页第七页，共39页。循环系统：术后低血压、休克失血性：最常见，腔内手术常易误诊过敏性：有导致过敏的特殊药物应警惕（如创面应用蛋白胶）心源性：严重心律失常、急性肺水肿、心肌梗死、肺栓塞。在深部静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的病人发生原因不明的严重低血压并低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。阻塞性：张力性气胸、胸腔大量积液，手术和中心静脉穿刺皆可引起，严重时致血流动力学不稳定。

第8页/共38页第八页，共39页。急性心肌缺血、心梗大多数患者心肌缺血发生于术毕、麻醉过程中及在术后24h以后，占40～70%；多数病人无痛，表现为持续ST段压低，其前常有心率增快，长时间ST段压低，患者通常有肌钙蛋白增加。术后即刻心电图、术后2天心电图意义最大；冠心病患者手术后出现低血压、低氧血症、心律失常及明显呼吸困难者，应及时作心电图及心肌酶谱检查有助于发现PMI。第9页/共38页第九页，共39页。心跳骤停是呼吸、循环系统出现危急状况时未及时逆转的最终结局。也是严重内分泌代谢紊乱、水电解质酸碱平衡失常未及时纠正的最终结局。急性出现，紧急抢救，预后良好；第10页/共38页第十页，共39页。急性术后高血压与脑血管意外Acutepostoperativehypertension（APH）：发生率为4-35%，表现为术后动脉血压显著升高，可以导致严重的神经系统异常（出血性脑卒中、大脑缺血、高血压脑病）、心血管系统异常（心肌缺血、心律不全、充血性心衰、肺水肿）、肾脏病变（急性肾损伤、急性肾小管坏死）和手术部位并发症（出血、血管吻合失败）而需及时处理及治疗。脑血管意外：包括缺血性和出血性,发生率为0.08％--2.9％。在患有脑血管疾病、高凝状态、术中房颤、术中经历过低血压的患者，出现缺血性中风的几率较高；在患有凝血功能障碍、脑动脉瘤，出现未控制的高血压和脑创伤的患者出血性脑血管意外几率高。中风多发生于颅内手术、颈动脉内膜剥脱术、心脏手术或多发外伤后。由于麻醉的残余作用，中风的症状如言语不清，视力改变眩晕等被掩盖，导致中风早期难以诊断第11页/共38页第十一页，共39页。术后谵妄与苏醒延迟术后谵妄：是一组急性功能性脑综合症。常见于精神疾病的病人。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。苏醒延迟原因：麻醉或镇静的残余作用；脑灌注减少：术中和术后长时间脑灌注减少可引起弥漫性或局灶性脑损伤，患有脑血管疾病患者，短时间低血压即可引起严重脑低灌注，如可疑上述情况发生，需请神经内科医师会诊，并进行特殊检查（如CT、核磁共振以及脑血管造影）如可疑脑水肿应立即相应处理代谢原因：低血糖、脓毒症、原本已存在的脑病、电解质或酸碱失衡第12页/共38页第十二页，共39页。甲亢危象与严重甲状腺功能低下甲亢危象：多见于甲亢患者术前治疗不彻底，围术期诱发。表现为高代谢状态严重甲状腺功能低下：可引起全身多系统、多器官病变。主要症状表现为神志改变、低体温、心动过缓、低血压、低血糖、低氧血症和高碳酸血症。24例报道中80%患者表现出低氧血症，54%患者表现出低体温（其中多数患者体温<34°C）。诱因主要为晚期肿瘤、感染、手术、创伤、代谢紊乱等第13页/共38页第十三页，共39页。PACU火灾与手术间不同：手术间失火5-7人管理1个患者；而PACU通常1个人管理多个患者，十分危急。开放空间，火势蔓延迅速处于苏醒期，大部分患者需要呼吸支持、拔管后的患者耐受缺氧的能力差第14页/共38页第十四页，共39页。PACU危急状况处理第15页/共38页第十五页，共39页。总原则原则1首选：对症治疗原则2次选：谨慎留观、积极排查、原发因素治疗。原则3就地治疗，争取时间快速转运：手术间、ICU原则4请示、汇报、紧急会诊讨论，多科参与，减少风险第16页/共38页第十六页，共39页。呼吸系统-低氧血症谨慎以下可能导致PACU困难气道的因素：

紧急外科气道手术术中采用特殊器械在气道上操作颈部手术与放疗病史长时间俯卧位手术术中大量液体交换麻醉药物残留第17页/共38页第十七页，共39页。呼吸系统-低氧血症舌后坠：提下颌、温和刺激或唤醒、鼻或口咽通气道喉痉挛：气道正压通气、肌肉松弛剂、重新气管插管正压通气声带水肿：面罩、口咽通气道、喉罩维持通气，糖皮质激素减轻水肿，严重时环甲膜切开或气管切开。肺不张：紧急床旁胸片或超声确诊，自主呼吸不张肺〉20%、机械通气合并液胸、气胸者应该行胸腔闭式引流肺水肿：强心、利尿、扩张血管、吸收肺水、皮质激素、呼吸机治疗等高碳酸血症：临床表现+血气分析诊断，过度通气排出CO2；针对诱因处理。第18页/共38页第十八页，共39页。气管导管意外脱出或误入食管

立即进行人工简易呼吸器辅助呼吸，准备进行再次气管内插管，躁动者给予镇静、肌松药物无困难气道使用视频喉镜、纤支镜进行引导插管，若不成功立即环甲膜切开或气管切开有困难气道第19页/共38页第十九页，共39页。术后蔓延的颈部血肿处理无呼吸窘迫：纤维支气管镜引导插管，同时准备转运到手术室清除血肿。气道梗阻：应根据ASA困难气道指南妥善处理，同时须及时通知外科医生快速清除血肿解除气道梗阻。一些病例尽管已经清除血肿，但气道水肿仍然持续存在。如果面罩或喉罩通气、气管插管不成功，应立即建立外科气道（如紧急环甲膜切开或气管切开）第20页/共38页第二十页，共39页。特殊手术后所致急性气道梗阻

预防为主，可置入鼻腔导管，留管1-2天待水肿消退后拔管；拔管前仔细评估气道危险因素；置入转换导管再拔管；做好重新插管的准备。处理原则颈部脊柱手术、声带激光手术下咽癌、上颌骨、下颌骨、舌癌等手术并皮瓣修复第21页/共38页第二十一页，共39页。循环系统：术后低血压休克

谨防失血性休克误诊为过敏性休克及普通血容量不足；过敏性休克误诊为普通血容量不足，延误治疗！根据患者既往史、手术时间、类型、引流量、尿量及体格检查初步评估属于那种类型休克血红蛋白与红细胞比容、血糖、电解质和血气分析；胸片、超声、心电图；中心静脉压力、动脉血压的变异评估血容量。治疗：失血性休克给予扩容（含成分输血）、升压、纠酸等处理的同时，准备手术间手术探查止血；过敏性休克患者直接采用肾上腺素稳定循环，防止微循环衰竭，给予大剂量皮质激素稳定细胞膜，防止更多的体液流入组织间隙，并采取扩容、纠酸治疗。第22页/共38页第二十二页，共39页。心律失常、急性心肌缺血、心梗立即吸氧，12导联心电监护及时查找和纠正心律失常及ST段改变的原因（低氧血症、贫血、心动过速、低血压、高血压等）心律失常：对症治疗与原发病治疗，无血流动力学影响的患者先原发病治疗心肌缺血与心梗：β受体阻滞剂、丹参酮、丹参多酚、经典极化液，ST段抬高者可采用硝酸甘油，阿司匹林和他丁类药物可降低急性冠脉综合症的病死率，但一般在病情基本稳定，拔管后再使用；转入ICU给予后续治疗（溶栓和经皮血管成形等）

肺栓塞：稳定循环、维持通气、紧急溶栓、必要时取栓心跳骤停：按国际心肺复苏指南处理第23页/共38页第二十三页，共39页。肺水肿a、纠正缺氧b、减轻心脏负荷c、改善肺毛细血管通透性：糖皮质激素和抗组胺药d、加强心肌收缩力：洋地黄类药物（近期使用者注意中毒，二尖瓣狭窄禁用）e、降低肺循环阻力，使用血管扩张剂，进行平喘治疗f、转往ICU继续治疗第24页/共38页第二十四页，共39页。术后谵妄吸氧镇痛。选用抗精神病药（氟哌利多）或镇静药（安定、咪唑安定、右美托咪定）全麻苏醒期患者出现的急性谵妄可用30~50mg小剂量丙泊酚复合0.05~0.1mg芬太尼、氟哌利多合剂2ml静注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制第25页/共38页第二十五页，共39页。术后急性高血压与脑血管意外排除急性术后高血压相关的因素(例如疼痛、焦虑、体温过低,低氧血症、高碳酸血症、膀胱胀、留置气管内插管、降压药的撤用、颅内压增加及血容量过多)；降压药物：艾司洛尔、硝普纳或硝酸甘油、乌拉地尔避免过快降低血压(>20%)，尤其是不会导致终末器官功能障碍的即时风险（高血压急症）；尤其患者服用了中枢性α-2受体激动剂或β受体阻断剂的患者,术后应尽快恢复使用口服降压药以避免高血压反弹；对术后(>48小时)持续高血压患者应采取长期抗高血压治疗。第26页/共38页第二十六页，共39页。甲状腺危像迅速抑制甲状腺激素的合成：首选丙硫氧嘧啶(PTU)阻止甲状腺激素的释放：在PTU应用1h后，可以应用碘化物。延迟使用碘剂主要是因为给抗甲状腺药物一定的时间抑制甲状腺激素合成，否则可能因为碘的增加而增强甲状腺激素的合成，可能加重危象。在足量给予PTU后服用复方碘溶液(碘浓度5%)5滴,每6～8h1次，口服，以后视病情逐渐减量，一般应用3～7d。应用大剂量β受体阻滞剂抑制甲状腺激素的外周作用：心得安是目前B受体阻滞剂选择的代表药物，有效改善振颤、烦躁不安、焦虑、心悸、兴奋、易激惹、腹泻、发热和大汗等症状.糖皮质激素治疗降低或清除血浆中甲状腺激素：常规治疗效果不佳时，可采用腹膜透析或血浆置换来降低高水平的循环T4和T3。积极治疗原发病：如果患者合并有高血压，糖尿病，冠心病等，应防止血压过高、血糖波动、心脏损害加重而诱发甲状腺危象补液、对症、支持治疗：

经过以上的处理多数甲状腺危象患者会在12～24h病情得到明显改善第27页/共38页第二十七页，共39页。严重甲状腺功能低下

呼吸支持恢复体温补充血容量治疗低钠血症糖皮质激素和甲状腺激素的补充第28页/共38页第二十八页，共39页。PACU火灾处理预防为主：注意电源、气源防火定时演练，分工明确，对等床位的疏散路线确定，一旦发生火灾各司其职，直接疏散到指定安全地带疏散时遵循“患者先撤、重患者和老人先撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。第29页/共38页第二十九页，共39页。PACU火灾处理具体流程：立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息；迅速切断气源和电源，呼吸囊手控呼吸；同步报警、呼救迅速疏散患者：单纯PACU医护人员绝对无法同时疏散所有患者，可以安排手术间的麻醉助手、手术第二助手、学生等直奔PACU按照指定路线疏散灭火人员集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。第30页/共38页第三十页，共39页。湖南省肿瘤医院PACU管理经验第31页/共38页第三十一页，共39页。医生1人，护士7人；床位10张；呼吸机10台、多功能监护仪10台、除颤仪1台、便携式转运监护仪1台、血气分析仪1台可视喉镜1台、加温系统2台以及麻醉信息系统。工作时间：上午10点至晚上10点。PACU简介第32页/共38页第三十二页，共39页。标准的苏醒记录；2013年PACU收治11156人JCI标准工作制度与流程：中深度镇静工作制度、麻醉恢复室管理制度、PACU工作流程、麻醉手术病人转运制度、转进转出标准、病人跌落风险管理制度、麻醉苏醒监护记录

工作制度与流程第33页/共38页第三十三页，共39页。1.日登记、定期统计：2013年1.苏醒延迟1.97%2.伤口出血0.15%3.严重低血压0.04%4.拔管后再插管0.036%5.转入ICU0.48%.JCI前：心跳骤停2例、锁骨下静脉误入胸腔引起胸腔积液1例、卵巢癌术前并胸水、术后胸水急剧增加致低氧血症3例处置成功率100%PACU并发症发生率、处置成功率2.PACU特殊事件警示牌亮点介绍第34页/共38页第三十四页，共39页。亮点介绍

出勤（10分）1婚假、病假、探亲假、丧假每天扣0.45分工作量（50分）1接送病人、监护病人数分别占50%，即各占25分2接病人按送病人系数的0.6工作质量（20分）1病历书写，漏项、缺项每处扣0.1分2小疏忽如未测血压、未关氧气、输液未开、物

品未及时交接等未造成病人后果的扣0.1分3差错如动脉置管未拔、引流管脱出等但发现及时成病人后果的扣0.2分4输液接头脱落、引流管脱出、血制品未交接等造成病人后果的扣1分5下班前处置未完成者扣0.1分6观察病情到位、通知医生及时，每例加0.1分