胸腔积液巡诊

1胸腔积液的发生机制1微循环静水压增高充血性心力衰竭2微循环胶体渗透压下降严重低蛋白血症3胸腔内压力减低完全的肺塌陷4微循环渗透性改变肺炎5胸壁淋巴回流受阻恶性肿瘤6腹腔积液流入肝硬化腹水7其它外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等第1页/共28页第一页，共29页。2漏出液transudativeeffusions

病因充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹膜透析胸膜淀粉样变上腔静脉阻塞综合征

缩窄性心包炎肺不张粘液性水肿肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麦格（meig’s）综合征第2页/共28页第二页，共29页。3渗出液exudativeeffusions病因（1）恶性胸腔积液肺癌淋巴瘤间皮瘤胸膜转移瘤感染肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿第3页/共28页第三页，共29页。4胶原血管疾病红斑狼疮类风湿性关节炎Wegener肉芽肿Churg-Strauss综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病胰腺炎食道破裂腹部手术渗出液病因（2）第4页/共28页第四页，共29页。5淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黄指甲综合征其它类肺栓塞石棉肺放射治疗麦格（meig’s）综合征血胸冠脉搭桥术后结节病渗出液病因（3）第5页/共28页第五页，共29页。6药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮博来霉素丝裂霉素米诺地尔(Minoxidil):周围血管扩张剂：治疗脱发美西麦角(Methysergide)：治疗偏头痛丹曲洛林（Dantrolene)治疗恶性高热、肌松IL-2渗出液病因（4）第6页/共28页第六页，共29页。7区别漏出液和渗出液的指标Light氏标准:符合以下一个或一个以上者为渗出液：①胸腔积液中的蛋白定量与血浆中蛋白的比值大于0.5②胸腔积液中的LDH与血清中LDH的比值大于0.6③胸腔积液中的LDH大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔积液LDH>200IU/L）目前诊断渗出液的新标准有：胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。血清与胸腔积液白蛋白差值大于1.2g/dl第7页/共28页第七页，共29页。8渗出性胸腔积液的鉴别诊断葡萄糖<60mg/dL

肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎恶性肿瘤结核性胸膜炎肺吸虫病第8页/共28页第八页，共29页。9pH<7.2

脓胸复杂性肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎食道破裂结核性胸膜炎恶性肿瘤肺吸虫病血胸酸中毒渗出性胸腔积液的鉴别诊断第9页/共28页第九页，共29页。10淀粉酶>正常值上限食道破裂胰腺炎恶性肿瘤渗出性胸腔积液的鉴别诊断第10页/共28页第十页，共29页。11红细胞如红细胞比积<1％，无意义

>100,000/mm３肿瘤结核创伤肺栓塞肺丝虫病肺炎

如红细胞比积>50％为血胸渗出性胸腔积液的鉴别诊断第11页/共28页第十一页，共29页。12淋巴细胞>50％

淋巴瘤其它恶性肿瘤慢性感染：结核、霉菌结节病结缔组织疾病渗出性胸腔积液的鉴别诊断第12页/共28页第十二页，共29页。13嗜酸细胞>5%

胸膜腔内积气胸膜腔内积血药物诱发的胸腔积液石棉肺恶性肿瘤（淋巴瘤）寄生虫病结节性多动脉炎嗜酸性粒细胞性肺病异物渗出性胸腔积液的鉴别诊断第13页/共28页第十三页，共29页。14乳糜胸外伤手术结核肿瘤淋巴瘤肝硬化肾病综合征丝虫病先天性异常渗出性胸腔积液的鉴别诊断第14页/共28页第十四页，共29页。15ChestRadiographPleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestBilateralEffusionsDiseasesBelowtheDiaphragmInterstitialLungDiseasePulmonaryNodules第15页/共28页第十五页，共29页。161.PleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestinfectionstuberculousandviralmalignancy

cancer,non-Hodgkin'slymphoma,andleukemiapulmonaryembolism

drug-inducedlungdisease

benignasbestospleuraleffusion(BAPE)

lymphaticabnormalitieschylothoraxandyellownailsyndrome

uremicpleurisyconstrictivepericarditishypothyroidism第16页/共28页第十六页，共29页。172.BilateralEffusions

transudativeeffusionscongestiveheartfailurenephroticsyndromehypoalbuminemiaperitonealdialysisconstrictivepericarditisexudativeeffusionsmalignancy(extrapulmonicprimarycarcinomas,lymphoma)lupuspleuritisyellownailsyndrome第17页/共28页第十七页，共29页。183.DiseasesBelowtheDiaphragmtransudates

hepatichydrothoraxnephroticsyndromeurinothoraxperitonealdialysisexudatespancreaticdiseasechylousascitessubphrenicabscesssplenicabscessorinfarction第18页/共28页第十八页，共29页。194.InterstitialLungDiseasecongestiveheartfailurerheumatoidarthritisasbestos-induceddisease(BAPEandasbestosis)lymphangiticcarcinomatosisLymphangioleiomyomatosisviralandmycoplasmapneumoniasWaldenström'smacroglobulinemiasarcoidosisPneumocystiscariniipneumonia第19页/共28页第十九页，共29页。205.PulmonaryNodulesmostcommoncauses

metastaticcarcinomafromanonlungprimarytumor.Lesscommoncauses

Wegener'sgranulomatosisrheumatoidarthritissepticembolisarcoidosis第20页/共28页第二十页，共29页。21结核性与肿瘤性胸水的鉴别<65ug/ml<1>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量

（－）

（＋）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄

肿瘤性

结核性第21页/共28页第二十一页，共29页。22结核性与肿瘤性胸水的鉴别

效果不佳

反应较好抗TB治疗

肿瘤组织

结核肉芽肿胸膜活检<1g/L>1g/L类粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml铁蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脱氨酶胸水／血液

肿瘤性

结核性第22页/共28页第二十二页，共29页。23三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率第23页/共28页第二十三页，共29页。24胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查体、胸片、CT、B超等进一步检查第24页/共28页第二十四页，共29页。25胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查Glu<60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水不能诊断????第25页/共28页第二十五页，共29页。26考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）否治疗肺栓塞否结核标志物抗结核治疗症状是否改善考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检观察（＋）（－）是是第26页/共28页第二十六页，共29页。27谢谢第27页/共28页第