放射性肺炎产生机制、危险因素、临床表现、临床分级及治疗诊断

放射性肺炎产生机制、危险因素、临床表现、临床分级及治疗诊断放射相关性肺炎是肺组织受到照射后发生放射性肺损伤所导致的一种肺部疾病。

RP产生机制放射性肺损伤是由于对正常肺组织的直接细胞毒性，以及可能更重要的放射诱发细胞信号传导所触发纤维化的联合作用。放疗后肺部的病理学和临床改变理解为5个阶段演变，不过这些阶段可能在临床上不明显。具体机制如下图1。图1.放射相关性肺炎的病理生理改变过程备注：TNF-a:肿瘤坏死因子α；IL-1:白细胞介素1;IL-6:白细胞介素6;PDGF-β:血小板衍生生长因子β；bFGF:碱性成纤维细胞生长因子.

RP危险因素多种因素会影响放射诱发肺部疾病的发生。肺受照体积和肺平均照射剂量是重要危险因素，但不能完全解释各种肿瘤、放疗方法和治疗方案间的放射性肺损伤风险差异。

（1）治疗相关因素：肺受照体积；放射剂量；时间-剂量因素；照射方法；立体定向体部放疗；质子束放疗；诱导化疗；同步化疗。患者因素：吸烟、基础疾病（如COPD、肺气肿）、年龄、性别等。

RP临床表现急性放射性肺炎的症状通常发生于放疗后4-12周，而迟发性或纤维化放射性肺炎的症状出现于6-12个月后。

两个阶段的症状和体征类似，但是纤维化期不太可能出现发热。

1、主要临床症状：

（1）干咳，可能发生于治疗过程中、是支气管黏膜损伤的表现，或较晚发生、是纤维化的表现；

（2）呼吸困难可能仅发生于劳累时，或者可能描述为无法进行深呼吸；

（3）发热通常为低热，但严重病例的发热可更严重；

（4）胸痛可能为胸膜性疼痛或胸骨下疼痛，可代表胸膜炎、食管病变或肋骨骨折；

（5）可出现不适和体重减轻；

2、常见临床体征：

（1）可能听到湿啰音或胸膜摩擦音，但有一些患者肺部听诊正常；

（2）由于少量胸腔积液，叩诊时可能呈浊音，发生这种情况的患者大约占10%。积液通常不引起症状，并可自行消退。与恶性积液不同，放射诱发的积液在观察到稳定一段时间后，不会增多；

（3）皮肤红斑可能勾勒出放射野，但不能预测是否会发生放射性肺炎或其严重程度；

（4）更严重的病例可能出现呼吸过速、发绀这些肺高压的体征；

RP临床分级

根据RP分级进行治疗。具体分级：

表1放射相关性肺炎分级标准

RP

治疗

治疗基本药物包括：糖皮质激素、抗生素以及其他支持治疗等。

1.症状轻微或无症状患者可能会自行消退，一般只在症状性或肺功能下降＞10%时开始糖皮质激素治疗。定期监测、评估患者症状、胸片以及肺功能等，积极给予支持镇咳治疗等对症处理。

2.有症状的亚急性患者

（1）糖皮质激素。使用口服糖皮质激素可治疗放射性肺炎亚急性起病、有中至重度症状，并有呼吸功能受损证据的患者。治疗原则为早期、足量、个体化。症状明显2级患者推荐使用口服泼尼松，剂量0.5-1mg/kg/d，服用2-4周后如症状好转且病情稳定，在4-12周内按照每周或每两周5-10mg逐步减量。≥3级患者，首先地塞米松或甲基泼尼松龙静脉注射（按甲基泼尼松龙1-4mg/kg/d等效剂量），一般用药1-2周且病情稳定后逐渐减量。可以按照每3天减1/3-1/4原剂量，直到最小维持剂量。若症状改善稳定＜2级，序贯口服；若仍处于＞3级增加激素用量，但高剂量治疗获益有限，需个体化处理。

注意事项：当泼尼松剂量>20mg/d且持续>1个月时，应预防肺孢子菌肺炎。大量激素使用需要预防性给予质子泵抑制剂，长期使用激素需要补充钙剂以及维生素D降低发生骨折的风险。

（2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤和环孢素均可有效治疗放射性肺炎的症状，对于不能耐受糖皮质激素或有糖皮质激素难治性疾病患者可应用这些药物。

（3）抗生素：有症状2级及3-4级患者容易发生肺部感染，如有感染依据尽早予以经验性抗感染治疗，并根据痰培养及药敏等结果及时调整抗菌药物使用，需警惕肺孢子菌及其他肺部真菌感染发生。已有研究评估若干实验性药物预防或治疗放射性肺损伤其他器官放射性纤维化潜在作用。

（1）己酮可可碱：己酮可可碱对累及皮肤和皮下组织的放射性纤维化有治疗作用，该药对博来霉素诱导的肺纤维化有抑制作用，这通过其抗TNFα作用。

（2）胶原合成抑制剂：过度胶原沉积是放射性纤维化的关键组织病理学特征，秋水仙碱、青霉胺、干扰素-γ或吡非尼酮这些抑制胶原合成的药物，有改变纤维化进展。

（3）血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利这种血管紧张素转化酶抑制剂(CEI)可减少大鼠的放射性肺纤维化。总结放射相关性肺炎的诊断是基于出现症状和体征与放疗时机之间的关系，以及放射影像学改变模式与放疗野之间的关系。关键是仔细排除其他可能诊断，包括感染、血栓栓塞性疾病、药物