基层中国高血压防治指南

高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

2000万人6000万人1.2亿人基层指南目录第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估

高血压检出高血压常见症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；机会性筛查；重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5目标：提高人群高血压知晓率自测血压自我测量血压简称自测血压。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断—排除继发性高血压高血压检查评估危险分层表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。排除继发性高血压

（继发性高血压占高血压总数的5-10%）

常见继发性高血压：慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压<140且舒张压<90收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压<140且舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善按患者的心血管危险绝对水平分层

其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高

简化危险分层高血压分级危险因素（SBP/DBP）（RF）

靶器官损害临床疾患

1级：140-159/·年龄≥55岁

90-99·吸烟

2级：160-179/·血脂异常

100-109·早发心血管家族史

3级：180/

·

肥胖或腹型肥胖110

·左室肥厚

·

脑血管病

·

颈动脉增厚

·

心脏病

·血肌酐轻度升高·

肾脏病

·

周围血管病

·

视网膜病变

·

糖尿病

高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或腰围男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性别，年龄 ＋ ＋ 正在吸烟 ＋ ＋ 已知血脂异常 ＋ ＋ 缺乏体力活动 ＋ ＋ 早发心血管病家族史 ＋ ＋ 脑血管病病史 ＋ ＋ 心脏病病史 ＋ ＋ 周围血管病 ＋ ＋肾脏病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心电图（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底出血、视乳头水肿 － ＋X线胸片左心室肥厚 － ＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) － ＋动脉僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要检查 － ＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低<140/90mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗

（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡（二）高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。常用降压药种类①常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

和高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步血压未达标第二步血压未达标加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药单药治疗联合治疗↓↓联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复方降压片、降压0号、珍菊降压片；表7基层小剂量两种药联合方案（范例）

价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；福辛普利+氨氯地平C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地沙坦；C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪；D+A方案： 吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管，协同增效强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺厄贝沙坦氢氯噻嗪阻断AT1受体抑制水,NA+重吸收降低血管平滑肌细胞内NA+含量扩张外周血管抑制醛固酮释放,促进排NA+促进水,NA+排泄,降低血容量扩张外周血管强效降压968例高血压患者药物洗脱1-2周2周安博诺1片/d2周安博诺1片/d(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d安博诺2片/d(72例)安博诺1片/d(637例)(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d4周多中心、开放、单一治疗组研究结果：观察患者的不同时间血压变化、达标率以及不良作用。孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗

中国高血压患者的达标率研究目标血压:DBP<85mmHg(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d211例第1周第8周-12*-22*-0-5-10-15-20厄贝沙坦/氢氯噻嗪起效迅速第1周降低收缩压达12mmHg，第8周降低收缩压达22mmHg

*与治疗前比较P<0.01与基线相比收缩压下降(mmHg)孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.第2周78.8%1007550250血压达标*率(%)厄贝沙坦/氢氯噻嗪第8周时降压达标率高达94%

88.4%94.4%*血压达标指舒张压(DBP)＜90mmHg第4周第8周孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.表8基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）

1级高血压：(低危)

第一套选用方案 第二套选用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②非洛地平缓释片5mg，每早1次 ③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③贝那普利10~20mg，每日1~2次④复方降压片1～2片，每日2~3次 ④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降压片1～2片，每日2~3次 ⑤硝苯地平缓释片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降压0号1片，每日1次； ⑦缬沙坦80~160mg，每日1次⑧氢氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨吲达帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨比索洛尔2.5～5mg，每日1次 ⑩美托洛尔12.5~25mg，每日1~2次； ⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾复方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾硝苯地平控释片30mg，每日1次（12）福辛普利10mg，每日1次（13）赖若普利5～10mg，每日1次适用低收入患者基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）

2级高血压：(中危)

第一套选用方案 第二套选用方案①尼群地平10～20mg，每日2次； ①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次； ②非洛地平缓释5mg+氢氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次； ③贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平缓释5~10mg，每早1次； ④拉西地平4mg+美托洛尔12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤氨氯地平2.5~5mg+复方阿米洛利半片,每早1次⑥降压0号1～2片，每日1次； ⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦贝那普利20mg，每日1~2次； ⑦氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平缓释片20mg，每日2次； ⑧缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨替米沙坦80mg,，每日1次； ⑨厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩缬沙坦160mg，每早1次； ⑩左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾氯沙坦100mg，每日1次； ⑾比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次⑿拉西地平4～8mg，每日1次； ⑿培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg每早1次⒀硝苯地平控释30～60mg，每日1次；⒀缬沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次⒁比索洛尔2.5～5mg，每早1次 ⒁非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg，每日1次

基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）

3级高血压：(高危)

第一套选用方案 第二套选用方案①氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次； ①非洛地平缓释片5~10mg+美托洛尔12.5mg，每早1次②贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ②缬沙坦160mg+氨氯地平5mg，每日1次③非洛地平缓释片5~10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次④硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； ⑤左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长特殊人群高血压的处理（1）特殊人群高血压包括:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。如对>65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、β受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用β阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或很高危组方案05高血压合并2型糖尿病非药物治疗；降压治疗首选ACEI或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量β阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药；

1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险因素；治疗糖尿病：健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖＜7mmol/L糖化血红蛋白6.5～7.5%总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药物治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或β-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+β-阻滞剂；

1个月随诊1次，监测血压。

BP<140/90无心功能不全举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（3）

高血压预防和教育⑴广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识