抗生素使用的理论与实践

药学服务与临床抗感染治疗的理论和实践

抗感染药物是使用面广、涉及问题多且费用消耗最高的一大类药物

药学服务为临床抗感染药物治疗提供药学技术支持

,促进合理用药是一项有意义的重要工作临床药学监护工作模式

面向病人的药学服务

临床药学服务实践

药学服务发展的方向

国外临床药学服务简况国内临床药学服务简况面向病人的药学服务药学服务发展的方向HospitalPharmacyClinicalPharmacyPharmaceuticalCare药师—药物药师—临床药师—病人临床药学∶上世纪60～80年代在国内外相继起步药学监护∶国际药学界于1988年提出，93年被国际药学会议正式肯定

药师必须履行药学监护的义务和职责，药师工作的发展方向是药师直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高。

药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。……《医疗机构药事管理暂行规定》2002年1月21日调查项目强烈反对与反对中立同意与非常同意药师具有丰富的药物治疗知识7.25%12.53%80.22%社会药师能指导病人合理用药7.38%10.19%82.43%医院药师能帮助指导病人合理用药14.51%17.86%67.63%医院药师能帮助医师制订药物治疗方案16.74%21.43%61.83%医师对药师的期望值调研调查项目强烈反对与反对中立同意与非常同意药师是一般药物信息的可靠来源5.40%13.39%81.20%药师是临床药物信息的可靠来源14.69%25.27%60.04%药师经常性的建议病人安全、合理用药13.72%34.86%51.42%药师经常性地告知医师所开处方的临床问题17.61%15.43%66.96%医师对药师的感受值医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践水平之间还有差距药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中扮演更重要的角色

随着医药科学理论与科技研究水平的提高，已有可能使临床药物治疗达到一个较为理想的水准用药决策是医疗行为中的重要一环，越来越需要药师的参与

直接面向病人提供药学服务临床病情与病人个体差异千差万别处于动态变化之中具体给药方案应做到个体化用药

药师为什么要面向病人？

国外的临床药学已开展40余年

以病人为中心，医药人员统一行动

临床药学已进入成熟阶段药学监护也有相当高的水平

国外临床药学服务简况美国临床药师已占医院药学专业技术人员的38%以上，并制定有临床药师的标准州立大学拥有1000张床位的教学医院中，设有专职临床药师15名，约占该院全部药师的1/3临床药师主要是在医院或社区以开展临床药学与药学监护为主，工作已专业化

国内临床药学已开展30余年全国各地医院开展程度不同转变医院药学传统工作模式推进合理用药，提高医疗质量国内临床药学服务简况

治疗药物监测药动学、药效学生物等效性药学信息咨询服务药品不良反应监测工作直接面向病人服务的工作开展很少，始终难于突破主要成绩与问题

缺乏一支能适应直接面向病人提供药学技术服务的临床药师队伍临床药师面对病人直接进行药学技术服务的环境还不成熟缺乏统一的临床药学工作模式和规范以及相关的法规与制度

药师难以深入临床的原因临床药学强调的是“临床”，药学监护突出的是“病人利益”药师深入临床必须做到知难而进与坚持不懈临床药学监护工作的服务模式

药学监护是药师与医师、护士和其他医技人员共同以病人为中心所进行的与用药相关的医疗服务全过程

药学监护的概念五要素

五个关系

四个走入

三个关键

两个面对

一个定位

定位点药物与病人一个定位不是干扰更不是取代医师的日常临床医疗工作

要为临床提供全新的药学技术支持临床药理学药代动力学药物治疗学治疗用药个体给药方案协同临床疗效不良反应费用药师职责

药师是参与者两个面对面对医护：药师是临床医疗团队中不可缺少的一份子面对病人：药师是与病人健康安危息息相关的一成员突出病人利益第一强调团队协作精神临床药师为实施药学监护的枢纽中心三个关

键坚持走入临床坚持走入病房（包括家庭病房）坚持走入抢救现场坚持走入相关专科四个走入药师与医疗行政人员五个关系药师与护士药师与医师药师与病人药师与医技人员药师与病人：相互信任，增加病人治疗依从性药师与医师：优化治疗用药方案药师与护士：促使用药方案有效执行药师与医技人员：协同配合，提高疗效药师与医疗行政人员：提供用药信息，参与用药制度的制订与实施临床药学服务实践

药学监护在国际药学界提出后，自1989年以来药学实践就成为临床药学专业，所有国家机构均接受这一概念，认为药师应进行临床实践

1990年Hepler及Strand明确提出PharmaceuticalCare是药学实践的宗旨，更是临床药学面向病人更好为病人服务的进一步发展

对临床用药情况进行课题调研对调研结果进行总结分析提出相关建议和措施临床用药调研（群体用药）

临床感染性疾病病原学及药敏试验调查普通外科、呼吸内科感染性疾病的病原学及药物敏感试验调查呼吸系统抗菌用药调查分析庆大霉素肌内用药与体内中分子物质和微球蛋白关系的探讨研究药物不良反应与抗菌药物的应用

氨基糖苷类抗生素不同给药法与血药浓度关系的研究住院病人抗结核用药不良反应的调查专科（产、儿、传）抗感染用药分析评价剖宫产抗感染用药调查两年龄组肺炎住院病人抗感染药应用分析

骨科手术患者抗菌用药费用与疗效评价克林霉素不良反应与用药安全性糖尿病足抗感染用药特点与相关性问题讨论克林霉素不良反应前谵性调查院内真菌感染与抗感染药物应用相关性

类

别品种

%病例

%

抗菌药

5830.5319141.89

心血管药2613.68解热镇痛药189.4726558.11其他药（8类）8846.32

合

计

190100.00456100.00表1发生不良反应的药物类别（1994）类别品种例次%抗生素

青霉素类头孢菌素类大环内酯类其他抗生素类氨基糖苷类四环素类酰胺醇类9955321705514992216169.40合成抗菌药喹诺酮类咪唑类磺胺类硝基呋喃类54318113035222.41外用抗菌药抗结核药抗真菌药抗病毒药6311107114.313.020.430.43合计58232100.00表2发生不良反应的抗感染药物分类(1994)表3AMK不同给药法(肌注)血药浓度(μg/ml)(1995)病例号

qd疗法

病例号bid疗法

1234567c±smax18.5316.4219.7021.3718.5114.021.8318.62±2.75min0.51＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

1234567

max9.454.435.9710.788.268.918.438.02±2.15﹡min0.150.212.160.820.330.050.600.62±0.73n=14t=8.048﹡P＜0.01

表4AMK不同给药法(静滴)血药浓度(μg/ml)(1995)病例号

qd疗法(max)病例号

bid疗法（max）

12345678c±s20.6013.7113.8125.2516.7217.1213.0817.8017.26±4.091234567

5.874.147.906.418.994.7112.86

7.26±2.99﹡n=15t=5.319﹡P＜0.01表518家医院剖宫产抗菌用药情况比较(1997)医院名称

病例数

DDD费用

住院费（元）

总药费（元）抗菌药占总药费%平均住院日（天）妇产医院天坛医院北京军区总医院同仁医院友谊医院丰台医院解放军总医院北医大一院和平里医院积水潭医院北京第六医院邮电医院人民医院解放军261医院铁路总医院首钢医院北京安贞医院宣武医院84505045434040383834333232313030281565.3719.361.8775.6877.7010.307.2542.4324.93135.1623.5258.8138.5526.5612.0013.4352.60144.333508.302006.45995.082935.633016.662794.93—2846.551971.45—2202.502825.89—1234.572258.671120.592789.12—1478.30583.14112.701455.75941.46401.38—966.38761.19—871.101446.53—941.46523.55192.53920.55—49.030.811.355.046.728.4—49.535.8—33.927.5—46.727.460.033.0—11.912.97.110.812.112.19.415.710.412.416.613.611.012.111.413.18.310.3表6两年龄组肺炎使用抗感染药种类(2000)类

别

老年组

非老年组

例

数

%﹡

例

数%﹡第三代头孢菌素氟喹诺酮类克林霉素硝咪唑类大环内酯类青霉素5941.0320.5125.64020.51232011941733.3328.9915.9413.045.8024.64﹡为各占（使用抗感染药）老年组39例和非老年组69例的百分率

表7两年龄组肺炎抗感染药各档费用比较(2000)费用（元）

老年组

非老年组

P

例

数

%例

数

%0～300～3000～合计32314407.5057.5035.001002534106936.2049.3014.50100＜0.01＞0.05＜0.05表8-1160例骨科手术相关费用分析调查表(2001)费用金额档级（元）

例数

（n,%）金额（，元）

抗菌药费总药费住院费0～＜30041(25.63)71.33±65.86936.89±813.623530.10±1797.01300～＜100042(26.25)666.38±210.53791.72±1531.954697.85±2469.181000～＜300044(27.50)2018.98±542.443377.36±1916.558600.21±4697.893000～＜500022(13.13)3638.66±608.156460.17±3274.7713692.78±8061.32＞500011(7.5)6222.75±1197.7619118.63±24904.9135061.82±38324.39小计1601676.553873.168829.21表8-2160例骨科手术相关费用分析调查表(2001)费用比DDD（，元）住院费/总药费

总药费/抗菌药费住院日(,d)总药费抗菌药费1∶0.271∶0.0818.8±9.949.833.791∶0.381∶0.3718.9±8.994.8035.261∶0.391∶0.5924.34±15.15138.7682.901∶0.471∶0.5629.55±14.30218.63123.141∶0.521∶0.3442.73±22.98432.62145.631∶0.381∶0.3823.49135.6159.97表9160例骨科手术病例疗效情况(2001)抗菌药费用档级（元）切口Ⅰ期愈合（例，%）切口延期愈合（例，%）0～＜30039(24.37)2(1.25)300～＜100041(25.63)1(0.62)1000～＜300041(25.63)3(1.88)3000～＜500020(12.5)2(1.25)＞500010(6.25)1(0.62)小计151(94.38)9(5.62)表10-1116例/次ADR类型（2002）器官/系统类型

例次

%皮肤及其附件损害

7161.21胃肠系统损害

1815.52中枢和外周神经系统损害

1210.34心血管系统的一般损害54.31其他特殊感觉损害

21.73泌尿系统损害

21.73肌肉骨骼系统损害

10.86器官/系统类型例次

%心率及心律损害

10.86心外血管损害

10.86呼吸系统损害

10.86白血细胞和网状内皮系统异常

10.86血小板和出血凝血障碍10.86合计116100表10-2116例/次ADR类型（2002）表11-1DM足抗感染用药类别品种(2004)类

别

例次

%

例次%头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦头孢曲松头孢噻肟头孢氨苄头孢呋辛头孢他啶头孢唑啉头孢匹胺（53）1613973221（42.74）12.9010.487.265.652.421.611.610.81青霉素类哌拉西林青霉素氯唑西林氨苄西林/舒巴坦苯唑西林氨氯西林氨苄西林硝咪唑类甲硝唑替硝唑（20）

7532111（17）152(16.13)5.644.032.421.610.810.810.81(13.71)12.101.61表11-2DM足抗感染用药类别品种(2004)类

别例次%类

别

例次%喹诺酮类左氧氟沙星环丙沙星氧氟沙星依诺沙星林可霉素类克林霉素磷霉素类磷霉素（10）

6211

（9）

9

（6）

6(8.07)4.841.610.810.81(7.26)7.26(4.84)4.84糖肽类去甲万古霉素万古霉素头霉素类头孢美唑大环内酯类阿齐霉素

三唑类氟康唑（3）

21

（2）

2

（2）

2

（2）

2(2.42)1.610.81(1.61)1.61(1.61)1.61(1.61)1.61100.00小计：28种124例次表12-1DM足抗感染药费用与相关性比值(2004)组

别例次（%）金

额

（元）

住院费总药费

抗感染药费

治癒

好转

小计

37（61.67）

23（38.33）6017651.05±12931.38

16586.38±22768.63

1034575.79﹡9302.89±7682.128749.88±12578.64545444.73﹡2244.72±2518.60

1176.05±2314.50

114215.34﹡﹡小计：60例表12-2DM足抗感染药费用与相关性比值(2004)组

别费用比（元）

住院天数DDD（元）

住院费与总药费总药费与抗感染药费

住院费与抗感染药费

总药费

抗感染药费

治癒

好转

小计1∶0.53

1∶0.53

1∶0.531∶0.241∶0.13

1∶0.211∶0.131∶0.071∶0.1152.89±26.848.69±45.551.28±34.8175.89179.70177.2743.9030.8631.43参与临床用药决策(个体用药)

参与临床抢救、会诊、查房

提供药学技术支持

进行药学监护主要病情（1）

病人因脑供血不足，左额叶脑梗塞（陈旧性），冠心病，心绞痛入院。查血WBC8×109/L，N70%，L30%，HGB172g/L，PLT148×109/L，体温正常。在输注右旋糖酐40500ml内加曲克芦丁400mg，约经30分钟液体进入半量时出现寒战、发抖，立即停止输液。

病例1男57岁干部病房主要病情（2）体温39.6℃，BP60/44mmHg，P110次/min，无尿并呕吐，急查血常规WBC30.2×109/L，N90%，M2%，L8%。升压药维持血压，哌拉西林3g/12h静滴，对症救治，病情继续加重，血常规WBC升至49.8×109/L（未分类），院内组织相关专科人员进行抢救会诊。

病例1男57岁干部病房治疗方案与依据病情危急，不能排除感染，应采取有效的抗感染治疗在无法证实病原菌种类的情况下，应选用杀菌性、对混合感染疗效确切的抗菌药品种头孢美唑属头霉素类抗生素，对G+球菌及G-杆菌具有双重平衡抗菌作用，并兼有抗厌氧菌效果，且耐酶性好可作中性粒细胞碱性磷酸酶NAP染色检查，帮助判明感染与过敏反应的诊断问题用药方案头孢美唑2g/12h，静滴（首日2g/8h）用药依据临床效果（1）NAP积分265分（正常3～73），阳性率100%（正常3%～50%）抗感染疗效显著，次晨体温36.5℃，BP120/75mmHg，P84次/min第4天停升压药，第6天停抗菌药。血常规∶WBC7.7×109/L，N67%，M2%，L31%，HGB156g/L，PLT128×109/L。经恢复期治疗后出院，共住院28天输液液体细菌培养，铜绿假单胞菌（第5天标本，可能为污染菌），血细菌培养阴性（第3天标本）抗菌药应用第5天查血PLt由148×109/L降至64×109/L，分析原因药源性因素不能排除，停药后逐渐恢复正常发生了明显的口舌炎症，撤药及对症处理后好转恢复

临床效果（2）病例2男47岁普外科主要病情

胃癌术后第3天，既往乙肝病史，HbsAg+，ALT75u/L，Cr159µmol/L。术中、术后3天高热寒战，血常规WBC19.9×109/L，N84%，M4%，L12%，高热39～40℃，升压药维持血压，病危，院内组织相关专科医药人员参加的抢救会诊，研究抢救方案。

治疗方案与依据用药方案

头孢曲松1g/12h，静滴（病情稳定即改1g/24h）用药依据

病人肝肾功能差，抗感染用药尽可能简化

可急查NAP染色，鉴别感染与过敏问题从病情及实验室检查结果，不能排除感染且可能系阴性杆菌病原菌感染临床效果本方案用药次日体温由原39℃降至37.2℃，精神状况好转

3天后停用升压药，第6天血常规WBC10.8×109/L，N64%，M1%，L35%，体温37℃以下。ALT55u/L，Cr91.7umol/LNAP染色检查结果用药前积分368分，阳性率100%，用药后积分54分，阳性率32%血培养结果无细菌生长3周后转消化内科治疗，结束疗程后出院

病例3男3岁传染科主要病情

病儿因发热4天（41℃），腹痛、腹泻10余天入院。查血常规WBC31.3×109/L，N80%，L20%，体温38.6℃，便镜检脓细胞满视野，红细胞2～4个，每日稀稠粘液便6次以上，连续3天送便标本病原菌检查为斯坦利沙门氏菌，对多种药物耐药，入院治疗一周后病情控制不佳，查便脓细胞仍为满视野。

治疗方案与依据用药方案

头孢噻肟150mg/（kg·d）静滴；

3天后改100mg/（kg·d）用药依据本品对敏感肠杆菌抗菌活性强，沙门氏菌的MIC＜0.025ug/ml不良反应少，对儿童用药安全性大停用原用药口服庆大霉素方案，因临床疗效差，且炎症期吸收增多，以防耳、肾毒性发生

临床效果本方案用药第3天，病儿便次减少，体温36.5～37℃，已能到户外活动用药后第8天便镜检血细胞－、脓细胞－，便病原学检查未分离出肠道致病菌查血常规WBC9.4×109/L，N66%，L34%，体温36.8℃，便日1次，治癒出院病例4女27岁妇产科主要病情剖宫产后，产时大出血，宫缩不良，术后发热，38.1℃（口温），产后第3天血常规WBC12.2×109/L，N81%，M1%，L18%。已用药青霉素、哌拉西林、甲硝唑（静点），下午寒战高热39.7～40.7℃，出现腹泻，要求药师参与会诊加强抗感染治疗。

治疗方案与依据用药方案

暂维持哌拉西林4g/8h，静滴用药依据查房见病人神智清醒，体温已降至38℃以下，了解到此前1小时曾输用甲硝唑0.5g，输液反应可能性大分析病人腹泻是在食用鲜草莓后出现，仅腹泻1次，腹痛基本消除，盆腔感染证据不足严密监护，必要时调整加强抗感染用药方案临床效果密切观察监护，病情继续好转，病人精神，好无腹痛，体温36.5℃血及阴道拭子病原菌培养+药敏试验结果均无细菌生长会诊分析、判断与处理正确，避免了盲目使用高效广谱抗菌药，住院11天出院病例5男32岁院外会诊病例主要病情病人因风心病、二尖瓣狭窄关闭不全，行心脏瓣膜移置术，术后第4天寒战高热，血标本多次培养，结果有铜绿假单胞菌，已用抗菌药共15种，目前病人体温39℃以上，肝大、腹痛，感染中毒性休克，病危。组织有本院药师参与的该院抢救会诊。会诊前用药∶亚胺培南/西司他丁1g2次/日

静脉滴注，青霉素480万u3次/日

静脉滴注，甲硝唑0.4g2次/日

口服。

治疗方案与依据用药方案

亚胺培南/西司他丁0.5/8h静滴,阿米卡星0.4/24h肌内注射（监测血药浓度），谷胱苷肽静滴。用药依据病人处于垂危状态，脏器及免疫功能下降，故酌减剂量停用青霉素大剂量静滴，一是针对性差，二是存在药物拮抗停服甲硝唑，因亚胺培南/西司他丁抗菌谱已能复盖，又可减轻胃肠ADR联用阿米卡星增加协同抗菌效果临床效果调整用药方案后第3天，病人体温降至37～38℃，精神好转，（因本病救治时间疗程较长，病人经济负担重，家属坚持要求出院，故病情仍处于危重之中）。病例6女35岁妇产科主要病情病人为系统性红斑狼疮，坚持服用激素治疗，本次因子宫肌腺瘤，子宫内膜异位，左卵巢巧克力囊肿症状加重入院。本病例手术危险性大，收住本院手术治疗。入院查体温36.3℃，血常规WBC8.0×109/L，N87.8%，M3.1%，L9.1×109/L，HGB101g/L，肝肾功能正常。病人对青霉素、链霉素、磺胺类等多种药物过敏，由于红斑狼疮因手术治疗、用药等因素易诱发疾病复发及其他严重不良反应，故术前组织有药师参与的抗感染用药会诊。

治疗方案与依据用药方案

磷霉素4g/12h静滴（首日4g/8h），甲硝唑0.5/24h静滴（首日0.5/12h）疗程5～7天。

虽为预防感染用药，但本手术易引发感染，磷霉素为广谱抗菌药，结构简单，用药安全性大，针对厌氧菌感染联合应用甲硝唑用药依据抗菌药单用与联用磷霉素时对铜绿假单胞菌的抗菌活性MIC，μg/ml药物单用联用哌拉西林12.53.13头孢噻肟25.00.39头孢哌酮1003.13头孢他啶12.50.39米诺环素25.00.39临床效果

术前用抗菌药一组，在连续硬膜外麻醉下行子宫全切+左侧附件切除，手术顺利，出血100ml

次晨病人体温38.5℃，诉胃肠不适，未出现其他明显不良反应术后第2天体温38℃，第3天37.3℃，第5天36.8℃，抗菌药共用5天刀口癒合良好，按期拆线，住院14天（术后第7天）出院病例7男18岁神经内科主要病情病人因左下肢化脓性炎症，软组织感染，昏迷状态急诊入院。体温38.5～40℃，血常规WBC25.6×109/L，N85%，M2%，L13%；R32次/min，P116次/min，升压药维持血压，经用多种抗菌药物病情继续加重，医院组织有药师参与的多专科抢救会诊。

治疗方案与依据用药方案

去甲万古霉素0.4g/6～8h静滴，磷霉素3g/8h静滴。

病灶脓汁涂片为G+球菌，病原菌培养+药敏试验为耐药表皮葡萄球菌（MRSE），血培养未分离出致病菌，去甲万古霉素为首选用药联用磷霉素可增加抗菌效果，并有利于延缓耐药现象与体内毒素清除用药依据临床效果（1）

用药第2天病人体温由39.4℃降至37.4℃，随之精神状态逐渐好转、清醒，第5天体温维持在36.2～38℃之间，撤除升压药查血常规WBC8.5×109/L，N84.6%，M3.6%，L11.8%，血生化Cr42.9μmol/L，BuN5.8μmol/L，Glu5.2mμol/L，髓腔冲洗液病原菌培养阴性临床效果（2）

病人因家庭经济困难于1周后坚持要求回家乡继续治疗而出院本方案每日为病人节省药费611.73元（亚胺培南/西司他丁776.25元/日，去甲万古霉素联磷霉素164.52元/日）病例8男76岁干部病房主要病情（1）病人为冠心病、高血压病Ⅲ期、糖尿病。本次因头颈部脓肿发热入院。查血常规WBC15.6×109/L，N82%，M1%，L17%，Glu18.3～25.6mmol/L，HGB169g/L。血生化Cr104.8μmol/L，BuN7.3mmol/L。

病例8男,76岁,干部病房主要病情（2）

经脓肿切开排脓换药，全身用哌拉西林、头孢他啶、甲硝唑等静滴，胰岛素控制血糖水平，全身症状有所控制，但局部感染继续扩大重，组织有药师参与的多科会诊。

治疗方案与依据用药方案

头孢他啶1g/12h静滴，氯唑西林1.5g/12h静滴，局部加用林可霉素换药。病人为高龄冠心病、糖尿病患者，病灶处于危险区，阳性球菌感染可能性较大急送感染局部分泌物作涂片及病原菌药敏试验，涂片报告中为G+球菌，4天后细菌培养为金黄色葡萄球菌（MSSA）用药依据临床效果

会诊方案用药第5天，病情好转。感染局部分泌物明显减少，体温36.3℃

血常规WBC5.7×109/L，N65%，M9%，L26%，Glu8.2mmol/L，HGB141g/L，Cr90μmol/L，BuN6.4mmol/L。感染控制，伤口癒合出院病例9女64岁骨科主要病情（1）病人为双侧髋臼发育不良继发骨性关节炎，高血压病Ⅱ，泌尿系感染。入院查体神志清，体温36.4℃，间歇性陂行。BP135/60mmHg，R17次/min，P76次/min。血常规WBC3.2×109/L，N48.9%，M1.5%，L48.6%，血生化AL