抗菌药物的基础知识及合理应用

2023/2/141抗菌药物的定义抗菌药物是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物。抗菌药物包括抗生素及人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。抗生素是指由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属等）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的代谢产物，如青霉素、庆大霉素、妥布霉素等。2023/2/142消炎药是指能抑制机体炎症反应如“红、肿、热、痛”的药物，如阿司匹林、扑热息痛等非甾体类解热镇痛药，多数还具有抗炎、抗风湿作用。它能够缓解、抑制这些炎症症状，但是并不能根除引起炎症的病因。消炎药和抗菌药是两类不同的药物，消炎药一般多用于非感染性的炎症，抗菌药多用于感染性炎症。

2023/2/143抗菌药物常见类型

l

青霉素类l

头孢菌素类l

其它β内酰胺类l

氨基糖苷类l

大环内酯类l

喹诺酮类l

林可霉素和克林霉素l

多肽类l

其它抗菌药物2023/2/144β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰类RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素2023/2/145β－内酰胺类作用机制

通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PEPs），与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡青霉素特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效肯定价廉2023/2/147青霉素类1.不耐酶:青霉素G、青霉素V、苄星青霉素2.耐酶:苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林3.广谱,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性:

氨苄西林,阿莫西林,弗莱莫星4.广谱,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林青霉素类的抗菌谱与抗菌活性不产酶球菌产酶球菌肠球菌大肠，肺克，沙门，志贺，变形，流杆绿脓沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨苄西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++2023/2/149青霉素首选用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病等。青霉素尚可用于风心或先心患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生青霉素2023/2/1410耐酶青霉素

主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。2023/2/1411广谱青霉素类

氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。广谱青霉素2023/2/1412

哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。广谱青霉素头孢菌素特点具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）广谱、覆盖常见致病菌耐酶、耐酸副反应少2023/2/1414头孢菌素类1.第一代头孢菌素

头孢氨苄，头孢唑啉,头孢拉定,头孢噻吩

2.第二代头孢菌素

头孢克洛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安3.第三代头孢菌素

头孢哌酮,头孢他啶，头孢噻肟,头孢唑肟,头孢甲肟,头孢地嗪,头孢曲松口服用头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼4.第四代头孢菌素

头孢吡肟,头孢匹罗2023/2/1415第一代头孢菌素

主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。

头孢唑林常用于预防手术后切口感染。

头孢拉定、头孢氨苄等口服剂主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。2023/2/1416第二代头孢菌素对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产的β内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代2023/2/1417第三代头孢菌素对金葡菌较第一代差，对MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌对其高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长a.抗绿脓头孢哌酮,头孢他啶b.注射用头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼2023/2/1418第四代头孢菌素与β内酰胺酶的亲和力更低对某些染色体介导β内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当头孢吡肟2023/2/1419其他β内酰胺类抗菌药物1.单环类氨曲南2.头霉素头孢西丁,头孢美唑3.碳青霉烯类

亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南4.与β内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦:氨苄西林,头孢哌酮克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧头孢烯类拉氧头孢氨曲南特点抗菌谱窄，仅对需氧革兰阴性杆菌具抗菌作用，如大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷杆菌、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌及其它假单胞菌、某些肠杆菌属、淋球菌等。对许多细菌产生的β内酰胺酶高度稳定。对革兰阳性菌和厌氧菌无活性。

头霉素常见品种：头孢西丁，头孢美唑二代头孢特点＋抗厌氧菌耐受ESBL2023/2/1422碳青霉烯类亚胺培南（imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G－菌、G＋菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性2023/2/1423碳青霉烯类美罗培南美罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；对β内酰胺酶很稳定。2023/2/1424β-内酰胺酶抑制剂

目前品种有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对由β-内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的β-内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，本身仅有微弱的抗菌作用，与β-内酰胺类抗生素按一定比例组成复方制剂可防止耐药菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏，与青霉素类和头孢菌素类抗生素具有明显的协同作用，对多种G+、G-、厌氧菌有良好的作用。氧头孢烯类三代头孢＋抗厌氧菌拉氧头孢moxalactam 出血倾向氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向2023/2/1426氨基糖甙类由链霉素属的培养液获得，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等由小单胞菌菌属的滤液中获得，如庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星2023/2/1427氨基糖苷类抗菌谱对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G－球菌及厌氧菌多耐药2023/2/1428对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素2023/2/1429注意事项氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。

2023/2/1430大环内酯类14元环:

红霉素,克拉霉素,罗红霉素15元环:阿齐霉素16元环:麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,

乙酰螺旋霉素 2023/2/1431大环内脂类

特点主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎2023/2/1432大环内脂类特点

沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。以红霉素为代表。可作为青霉素过敏患者的替代药物，用于溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；

军团菌病；

衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。2023/2/1433大环内脂类特点

新大环内酯类有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。其对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（社区获得性呼吸道感染的常见致病菌）、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性显著增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。另外阿奇霉素还可用于军团菌病；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。2023/2/1434喹诺酮类第一代喹诺酮：奈啶酸1962第二代喹诺酮：吡哌酸1974

第三代喹诺酮：诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星氧氟沙星1985

，环丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹诺酮：

左氧氟沙星1993

，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星2023/2/1435喹诺酮类药物抗菌谱对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。2023/2/1436喹诺酮类药物注意事项

对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。

18岁以下未成年患者避免使用本类药物。

避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。

妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。

2023/2/1437林可霉素和克林霉素化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4～8倍。人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。2023/2/1438林可霉素和克林霉素林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。2023/2/1439四环素类抗生素

四环素类抗生素包括：四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类：多西环素、美他环素和米诺环素。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。2023/2/1440四环素类抗生素四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：立克次体病、支原体感染、衣原体属感染、回归热、霍乱、土拉热杆菌所致的兔热病、鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗以及炎症反应显著痤疮的治疗2023/2/1441四环素类抗生素注意事项禁用于对四环素类过敏的患者妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物牙齿着色及牙釉质发育不良

哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳

四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。

四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用2023/2/1442甲硝唑和替硝唑

可用于各种厌氧菌的感染。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染。可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、阴道、肠道及腹腔等手术的预防用药。2023/2/1443多肽类抗生素作用机制： 抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用主要种类：

万古霉素与去甲万古霉素 替考拉宁（壁霉素） 多粘菌素B和E

杆菌肽2023/2/1444万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

可用于粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。

2023/2/1445去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁

抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G＋菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。2023/2/1446多肽类抗生素本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。2023/2/1447磷霉素具有广谱的抗菌作用，对G＋球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢菌素类差，抗菌作用较弱，治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗MRSA重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合使用。2023/2/1448磷霉素与其它抗生素之间不产生交叉耐药；组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需调整剂量；不良反应少而轻微2023/2/1449磺胺类抗菌药物根据药代动力学特点和临床用途，分为三类（1）口服易吸收可全身应用的：如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收的：如柳氮磺吡啶（3）局部应用的：如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。

2023/2/1450磺胺类抗菌药物全身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。局部应用磺胺类药：主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。2023/2/1451呋喃类抗菌药呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。2023/2/1452氯霉素适应证

细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。厌氧菌感染：可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。2023/2/1453抗真菌药治疗浅部真菌病：灰黄霉素、咪康唑、克霉唑、特比萘芬治疗深部真菌病：两性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶新一类抗真菌药卡泊芬净，具有广谱抗真菌活性，对耐氟康唑和两性霉素B的念珠菌、曲霉菌等具有良好活性，但对隐球菌作用差。2023/2/1454抗菌药物的合理应用2023/2/1455抗菌药物临床应用的现状目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍。抗菌药物约占门诊处方21～47％.住院病人中使用抗菌药者平均67%.门诊普通感冒患者中约75％患者使用抗菌药物。外科患者预防用抗菌药者达99％2023/2/1456不合理应用抗菌药的后果细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；药源性疾病日趋增多；耐药菌株增多，抗菌药物造成的菌群失调、二重感染成为造成院内感染的主要因素之一。抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。将最终导致“无药可用”。2023/2/1457合理用药的基本要素合理用药的首要前提是必须使用合法的、质量合格的药品。合理用药从用药的目的、过程和结果考虑，主要包括安全性、有效性、经济性、适当性四大要素。

2023/2/1458合理用药的基本要素安全性是合理用药的首要条件，安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。有效性是使用药物的关键。如果没有疗效，就失去了药物本身的意义。临床上不同的药物其有效性在程度上有很大的差别：根除病源治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病发生、避免不良反应、调节人体生理机能等等。

2023/2/1459合理用药的基本要素经济性在药物使用安全有效过程中，还应该考虑是否经济，患者能否承受得起。如果一种药品既安全又有效但价格昂贵，患者用不起，也谈不上合理。适当性包括7个方面内容2023/2/1460合理用药的适当性1.适当的药物。根据患者的身体状况，在同类药物中，选择最为适当的药物，在需要多种药物联合作用的情况下，还必须注意适当的合并用药。

病毒性感染一般不使用抗菌药。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗菌药，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。2023/2/1461药物选择选择药物主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏试验结果3、病情的轻重2023/2/1462药物选择（一）横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌感染首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素2023/2/1463药物选择社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)2023/2/1464药物选择老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合新大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合新大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。2023/2/1465药物选择支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。2023/2/1466药物选择(二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌