海过敏性休克

2023/2/14过敏性休克2023/2/142病例1：女，22岁，诊断“上感”。在某社区输“头孢菌素”时出现呼吸困难，心悸，抢救时发生心跳呼吸停止。抢救是否规范？病例2：男，35岁，诊断“支气管炎”。在某二甲医院输“头孢菌素”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp100/66mmHg,HR145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌及喉头肿胀，气道明显狭窄，给予非那根、地塞米松等治疗，等耳鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。治疗有何不妥？临床病例2023/2/143概述发病机制临床表现诊断治疗预防2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作4概述2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作5过敏性休克（anaphylacticshock）：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。其中心血管及呼吸系统的损伤若不及时处理，常可危及生命。概念2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作6流行病学美国死亡率约1%，每年约500～1,000人死于过敏性休克。国内死亡率报道4.8～14.5%，推测每年15,000～30,000人死于过敏性休克。2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作7常见病因放射性碘显影剂β-内酰胺类抗生素蜂螫。2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作8前11位的药物:

头孢噻肟钠13例、磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、异丙嗪7例、抑肽酶6例、双黄连针6例、青霉素6例、头孢唑啉6例、头孢哌酮钠5例、穿琥宁针5例、克林霉素5例。

2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作9致休克的抗生素分类青霉素类:17.39%.氨卞-青钠(钾)-苄星青-

苯唑西林-青V头胞类:18.84%.塞圬-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷类:29.98%.庆大-立确辛-妥布-大观-链霉素-丁卡大环内酯类:5.8%.麦迪-吉他磺胺类:2.96%.SMZco硝咪唑类:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇

2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作10致死亡病因最突出的是抗生素，涉及26种常用抗生素，发生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8种抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨苄西林、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所致4例2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作11发病机理2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作12IgE介导的抗原抗体反应青霉素过敏性休克就属于典型的Ⅰ型变态反应：IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞，使细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作13非IgE介导的抗原抗体反应阿片类药物及碘显影剂经血管进入体内，直接刺激肥大细胞形成脱颗粒变化而释放组织胺。阿斯匹林等NSAIDs通过抑制环氧化酶途径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机体致敏。临床表现与治疗同Ⅰ型变态反应2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作14全身性炎性反应组织胺还进一步的引起细胞膜磷脂的分解代谢，导致多种重要的炎性介质的释放，如白细胞素，前列腺素，血栓素及缓激肽，参与致炎作用。2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作15全身性炎性反应（续）白细胞素C4，D4及E4又称为慢反应物质，具有增加血管通渗性及气管痉挛，白细胞素B4增强嗜酸性粒细胞及白细胞的趋化作用。前列腺素D2造成气管痉挛，而血栓素及缓激肽具有激活补体，凝血及纤溶系统的作用。2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作16临床表现2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作17抗原接受多样性某些药品或食物、蜂类叮咬等既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作18休克猝然发生5min内约50～60%，5～30min约20～30%，30min后占10％过敏症状出现得越早，病情越严重2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作19全身性炎性反应受累的器官和系统：皮肤80～90%呼吸道60～70%心血管40～50%胃肠道30～45%中枢神经10～15%2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作20临床表现皮肤过敏症状：可出现皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。2023/2/1421临床表现（续）呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作22临床表现（续）循环系统症状：由于周围血管扩张、毛细血管渗漏导致有效循环量不足，表现为面色苍白，冷汗、紫钳，脉搏细弱，血压下降。胃肠道症状：可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作23临床表现（续）中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致，表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等其它：打喷嚏、发热等2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作24诊断2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作25诊断的要领是1、有致敏原2、起病迅速3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降,表现为血压下降2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作26鉴别诊断1、迷走血管性晕厥（或称“晕针”

）：过敏性休克晕厥皮肤颜色潮红苍白脉搏快慢血压（躺下时）低正常其他表现荨麻疹、肿胀、呼吸困难、腹痛或腹泻疲乏无力2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作27鉴别诊断2、输液反应寒战、发热，WBC增高

3、遗传性血管性水肿症具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻

4、双硫仑样反应

2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作28治疗2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作29病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。该如何治疗？临床病例2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作30治疗原则就地抢救肾上腺素气道通畅液体复苏升压药其他抗过敏性休克措施2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作31就地抢救必须迅速及时，分秒必争立即停止接触过敏原，患者平卧，评估意识、呼吸、血压、心率，通知（上级）医生发生心搏骤停，立即行心肺复苏密切观察，详细记录：密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志和尿量等变化及其他临床变化就地抢救2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作32首选肾上腺素适应症：全身性过敏反应的患者，特别是低血压、气道肿胀、呼吸困难禁忌症：无副作用：颤抖、心悸、焦虑，大剂量可引起严重后果2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作33首选肾上腺素：3D原则何时使用：3D:Definitereaction;

Deterioration;

Deathpossibility.2D:Difficultbreathing

Deterioratingconsciousness1D:Dogiveadrenalineifindoubt!2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作34首选肾上腺素（续）目标：平均动脉压维持休克前的70%途径：

静脉＞肌注＞皮下＞气道2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作35肾上腺素（肌注）肾上腺素0.2～

0.5mgIMq5～

15分成人肾上腺素自动注射器：0.3mg儿童肾上腺素自动注射器：0.15mg2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作36病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断“急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒地。立即停止“青霉素“输注，静推0.5mg肾上腺素，非那根25mgim,地塞米松10mgiv。临床病例请急诊科会诊，患者平躺治疗室地面，浅昏迷，皮肤湿冷，Bp58/49mmHg,HR155bpm,双肺干湿罗音。治疗是否恰当？2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作37肾上腺素（标准用法）：静脉通道存在时：首剂：肾上腺素0.05～

0.1mgIV

维持：肾上腺素5～

15μg/minIV配方1：生理盐水47mL推泵肾上腺素3mg5～15mL/h

配方2：生理盐水245mL静脉滴注肾上腺素5mg5～15滴/分

2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作38确保气道通畅早期识别声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀的气道狭窄至关重要上呼吸道梗阻迅速进展的患者:尽早建立高级气道支持，包括气管插管、环甲膜穿刺、气管切开肾上腺素0.3ml+生理盐水3ml雾化喷喉2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作39病例2：男，35岁，诊断“支气管炎”。2007年因在武汉某二甲医院输“头孢菌素”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp100/66mmHg,HR145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌、喉头肿胀，给予非那根、地塞米松等治疗，等耳鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。治疗有何不妥？临床病例2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作40液体复苏过敏性休克是血管源性休克，有效循环血量可低至正常值的47%生理盐水1000ml快速输入，可重复目标sBp＞

90mmHg2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作41其他升压药垂体后叶素其他肾上腺素α受体兴奋剂：去甲肾上腺素、间羟胺等多巴胺5～20µg.kg-1.min-1

患者体重60kg的配方：生理盐水32mL推泵多巴胺180mg5～20μL/h

2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作42其他措施(抗组胺药物)：H1受体阻断剂

苯海拉明20~40mgim盐酸异丙嗪25~50mgim扑尔敏10mgimH2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁:对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长β阻滞剂的代谢，可能会延长使用β阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作43其他措施(皮质醇）地塞米松5~10mg静脉注射甲级强的松龙40～80mg静脉注射氢化可的松200~400mg加5%葡萄糖液500ml内静脉滴注2023/2/142012/7/14武汉协和唐泽海制作44其他措施（哮喘）沙丁胺醇0.3ml+3ml生理盐水雾化吸入；溴化异丙托品气雾剂100μg吸入氨茶碱，首