一例新生儿脓毒症休克的病例讨论

一例新生儿脓毒症休克的病例讨论学员：董雪指导老师：吴玮哲2017-6-1纲

要

病史摘要

拯救脓毒症运动

讨论

小结主

诉：反复呕吐、腹胀伴发热10余天。现病史：足月顺产出生后3天出现呕吐伴发热，热峰39.0℃外院两次腹部手术（4.25,4.29）美罗培南40mg/kg,q8h

(4.25-5.7）+青霉素10wU/kg,q6h(4.28-5.7）5.6腹胀再次加重，肤色苍灰，见大理石花纹，伴发热38.0℃

病史摘要外院出院诊断：1、回肠末端穿孔2、黏连性肠梗阻3、新生儿坏死性小肠结肠炎4、急性弥漫性腹膜炎5、感染性休克6、脓毒血症

入院查体：T38.1℃

腹部膨隆，腹壁潮红右侧腹部可见回肠造瘘口，造瘘口旁可见2cm裂开伤口

入院诊断：1、新生儿坏死性小肠结肠炎？2、回肠造口术后

3、肠梗阻？4、败血症辅助检查：白细胞7.1×109/L,血红蛋白104g/L,血小板107×109/L,中性粒细胞百分比66%,淋巴细胞百分比25%。CRP：189mg/L。PCT：0.24ng/ml。大便隐血:

阳性。胸腹X片：回肠造瘘术后：肠炎未除外。腹部B超：胆囊形态增大，腹腔肠壁水肿，腹腔包裹性积液。抗感染治疗：4.254.285.25.75.8D15.10D35.13D65.15D85.18D11美罗培南青霉素哌拉西林钠舒巴坦钠入我院留取血液培养5.13日回报阴性5.22出院。体温正常，腹胀减轻，无呕吐，造口处周围皮肤可见皮肤溃破较前好转，可见肉芽组织，血运良好。拯救脓毒症运动（survivingsepsiscampaign，SSC）2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年、2016年更新，最新版于2017年1月正式发布

拯救脓毒症运动2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南中华急诊医学杂志2017,26(3).广谱+联合去联合窄谱窄谱药动药效经验治疗扩大联合1h内尽快开始静脉使用抗生素，起始经验治疗开始即使用广谱抗生素，联合用药，以覆盖所有可能的致病菌不恰当的起始经验治疗病情迅速恶化感染持续存在降低生存率

根据微生物学检查结果

调整抗生素的使用

联合用药适时改为单药治疗

提高生存率

减少耐药的发生

提高成本-效益比降阶梯治疗策略De-EscalationTherapy讨论二调整药物是否合理讨论一

初始抗感染方案分析及建议

讨论经验性治疗病原学年龄部位场所耐药性患者因素严重程度品种联合用药剂量讨论一

初始抗感染方案分析及建议年龄：生后3天呕吐伴发热--早发第二次术后好转，术后第7天腹胀加重，发热--晚发，继发1母亲垂直传播。2水平传播，与医护人员或环境中感染源直接接触所致。侵入性操作(例如，血管内插管)可导致婴儿完好的皮肤或黏膜受到破坏，增加晚发型感染的风险。场所：医院部位：腹腔----外院两次剖腹手术，肠穿孔

手术切口----切口愈合不良

导管相关性感染----中心静脉导管病原学《国家抗微生物治疗指南》病原学《国家抗微生物治疗指南》病原学《国家抗微生物治疗指南》病原学《国家抗微生物治疗指南》病原学耐药性场所：院内感染MDR患者因素：长期的住院史和广谱抗生素的使用史

严重程度严重脓毒症耐药性及严重程度碳青霉烯类---通常不被大多质粒和染色体介导的β-内酰胺酶所分解，有极广的、很强的抗菌活性。作用机制-----对青霉素结合蛋白有极强的亲和性，阻碍细菌细胞壁的合成。G-菌流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌，包括产超广谱β-内酰胺酶的菌株。G+菌包括链球菌、粪肠球菌和李斯特菌，苯唑西林敏感的葡萄球菌。厌氧菌包括脆弱拟杆菌、消化链球菌等。耐药：嗜麦芽窄食假单胞菌（含可水解碳青霉烯类的染色体介导β-内酰胺酶）、屎肠球菌、耐苯唑西林的葡萄球菌。美罗培南35mg/kg，iv，q8h。美罗培南抗菌谱是否需要联合青霉素？美罗培南对李斯特菌，GBS有效，联合使用青霉素不合理《国家抗微生物治疗指南》厌氧菌脓肿、恶臭-----患儿不具有真菌感染危险因素：无免疫功能抑制的患者①患者因素：I．老年(>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（在2个或以上部位分离出真菌）。②治疗相关因素：I．侵入性操作：机械通气>48h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)真菌MRSA美罗培南抗感染，品种，用法用量合理脓毒症休克指南-------广覆盖，联合用药G实验：真菌的细胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖进行检测。5月9日真菌D葡聚糖＜10pg/ml。万古霉素：考虑病情和危险因素，可联用万古霉素。

腹腔感染灶较明确

目前全身体征尚可（美罗培南治疗有效）

患儿年龄小、经历两次手术，肝肾承受力

每天评估疗效，感染控制不佳，全身症状加重。建议美罗培南-----哌拉西林钠舒巴坦钠75mg/kg,iv,q12h

降阶梯治疗？讨论二调整药物是否合理5.8D15.10D35.13D65.15D85.18D11美罗培南哌拉西林钠舒巴坦钠微生物

美罗培南哌拉西林/他唑巴坦革兰阳性菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)++甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)00甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)++甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)00链球菌A、B、C、G群++肺炎链球菌++草绿色链球菌+±米氏链球菌++粪肠球菌±+屎肠球菌0±JK棒状杆菌空空单核细胞李斯特菌+空抗菌谱比较G+

美罗培南哌拉西林/他唑巴坦革兰阴性菌淋病奈瑟菌++脑膜炎奈瑟菌++卡他莫拉菌++流感嗜血杆菌++杜克嗜血杆菌空空大肠埃希菌++克雷伯菌属++产ESBL大肠埃希菌/克雷伯菌属++产碳青霉烯酶大肠埃希菌/克雷伯菌属±0奇异变形杆菌++普通变形杆菌++肠杆菌属++沙雷菌属++沙门菌属++志贺菌属++抗菌谱比较G-

美罗培南哌拉西林/他唑巴坦革兰阴性菌普罗威登菌属++摩根菌属++枸橼酸菌属++气单胞菌属++不动杆菌属±±铜绿假单胞菌++洋葱伯克霍尔德菌0空嗜麦芽窄食单胞菌0±小肠结肠炎耶尔森菌空空土拉热弗朗西斯菌缺缺布鲁菌属缺缺军团菌属00多杀巴斯德菌空空创伤弧菌缺缺抗菌谱比较G-

美罗培南哌拉西林/他唑巴坦厌氧菌脆弱拟杆菌++产黑素普雷沃菌++艰难梭菌空空梭菌属（非艰难梭菌）++消化链球菌++放线菌属缺缺其他病原体衣原体属00肺炎支原体00立克次体属缺缺放线菌属空空鸟分歧杆菌缺缺《国家抗微生物治疗指南》：常用抗菌药物的抗菌谱

（+：敏感菌超过60%；±：敏感率30%-60%；0：敏感菌低于30%；空白为无资料）抗菌谱比较厌氧菌及其他G+哌拉西林钠他唑巴坦钠＞美罗培南G-大肠埃希菌/克雷伯菌属美罗培南＞哌拉西林钠他唑巴坦钠

嗜麦芽窄食单胞菌哌拉西林钠他唑巴坦钠＞美罗培南2016CHINETG-耐药率2016CHINETG-耐药率Carbapenem>piperacillin-tazobactam>cefepimeor3rdgenerationcephalosporinGramnegative:carbapenem>piperacillin-tazobactam>cefepime>fluoroquinolone;gram-positive:ycin>nafcillinorcefazolinCarbapenem>piperacillin-tazobactamorceftazidimeorcefepimeorertapenem>ticaricllin>3rdgenerationcephalosporin>aminopenicillin+clavulanate>aminopenicillinormethicillinpiperacillin-tazobactam>Carbapenem用了三轮德尔菲调查，给出抗菌药物抗菌谱分数，用数字分数来衡量评价降级事件。德尔菲法，是采用背对背的通信方式征询专家小组成员的预测意见，经过几轮征询，使专家小组的预测意见趋于集中，最后做出符合市场未来发展趋势的预测结论。他唑巴坦VS舒巴坦他唑巴坦的酶抑制作用较舒巴坦强舒巴坦对鲍曼不动杆菌有抗菌作用美罗培南-----哌拉西林钠舒巴坦钠主流观点纯度剂量行政级别属于降级治疗这种降级治疗依据？2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南中华急诊医学杂志2017,26(3).联合治疗通常是不同机制类抗生素联合用于特定或疑似病原体(如哌拉西林他唑巴坦和一个氨基糖苷类或氟喹诺酮类用于革兰氏阴性菌)，起到加速病原体清除作用。而不是扩大抗菌范围（如万古霉素＋头孢他啶、氨基糖苷类＋甲硝唑、β-内酰胺类＋棘白菌素）降阶梯治疗的时机：经验治疗第3-5d或培养阳性24h内Conclusion:Ascomparedtothecontinuationoftheempiricalantimicrobialtreatment,astrategybasedonde-escalationofantibioticsresultedinprolongeddurationofICUstay.However,itdidnotaffectthemortalityrate.降阶梯治疗广谱抗生素培养阳性（24h内）窄谱治疗联合用药

体征好转病情稳定3-5天单药治疗证据较充足的降级治疗方案（虽然有分歧）：培养阴性？广谱抗生素---培养阴性---降低抗生素等级无目的