中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识(2022版)要点

中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识（2022版）要点根据2021年国家统计局公布的第七次全国人口普查数据，我国≥60岁人口为26402万人，占总人口的18.70%，与2010年相比上升5.44%，人口老龄化程度进一步加深。老年人是2型糖尿病的高发群体，老年糖尿病指年龄≥60岁的糖尿病患者（包括60岁前诊断）。由于增龄等各种病理生理因素，老年糖尿病患者的处理原则、方法与中青年人明显不同，需更加强调个体化与整体性、有效性和安全性的结合。胰岛素抵抗（IR）在2型糖尿病的发病过程中起重要的作用，也是糖尿病治疗的靶点，老年糖尿病患者中IR现象更为常见且处理复杂。目前国内尚缺乏专门针对老年2型糖尿病群体IR问题的统一意见，临床医生对其IR的诊疗也缺乏充分的认识。一、IR的定义及老年IR的流行病学根据Reaven提出的概念，IR指在稳态条件下机体对相应浓度胰岛素的生物学反应低于正常水平，即不能像正常个体一样处理葡萄糖，包括肌肉、脂肪及肝脏摄取葡萄糖的能力下降和肝脏的葡萄糖输出能力增加。IR常伴有高胰岛素血症，后者是代谢综合征的发病基础，可进一步引起糖、脂、尿酸等代谢障碍，促进慢性炎症及高凝状态的发生，加速动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏疾病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等疾病的形成。推荐1老年人普遍存在IR，在老年2型糖尿病患者的诊疗过程中需要重视（证据质量等级B，推荐强度）。二、老年糖尿病患者IR的发生机制（一）骨骼肌数目减少及质量下降（二）内脏脂肪沉积加重（三）运动量减少（四）合并用药的影响（五）合并其他自身免疫性疾病（六）营养素缺乏（七）不恰当的降糖治疗推荐2 增龄导致的骨骼肌数目减少、运动不足、内脏脂肪沉积及营养素不足等因素，促进或加重老年2型糖尿病患者IR的发生，在处理IR时要给予关注并且采取相应措施促进改善（证据质量等级B，推荐强度）。推荐3在治疗老年2型糖尿病患者的伴发疾病时，要注意选择对糖、脂代谢影响小的药物，避免加重IR。降糖过程中，要注意在高剂量胰岛素使用的情况下血糖控制仍不满意时，应该考虑IR的存在并进行干预（证据质量等级B，推荐强度）。三、老年糖尿病患者IR的危害（一）IR是2型糖尿病发生的重要始动因素并增加血糖控制的难度（二）IR与ASCVD的发生密切相关（三）IR促进糖尿病微血管并发症发生（四）IR增加肿瘤发生风险（五）IR与NAFLD相关（六）IR与老年人中枢退行性疾病相关推荐4 IR既是2型糖尿病的始发因素，又增加了老年2型糖尿病患者发生并发症与合并症的风险，需要在临床诊疗中加以重视并予以处理（证据质量等级A，推荐强度）。四、老年糖尿病患者IR的评估方法（一）基于实验室检测的评估方法（二）人体测量学的评估方法（三）生化指标与人体测量学指标相结合的评估方法推荐5可以根据不同目的选择不同的判断IR方法。科研中首选HEC技术，临床中可以选择HOMAIR、HOMA2-IR、Matsuda系数等，但是需要根据各自实验室测定方法及参考人群建立的正常参考值范围。目前上述方法评估老年糖尿病患者IR的切点尚无可靠的循证医学证据支持（证据质量等级B，推荐强度）。推荐6可以用BMI、腰围与腰臀围比等人体测量学方法进行简易IR评估。但对于BMI正常的老年患者，应结合其他反映内脏脂肪沉积、脂代谢紊乱及糖毒性的指标，进行综合考虑（证据质量等级B，推荐强度）。五、老年2型糖尿病患者IR的干预措施（一）生活方式干预推荐7医学营养治疗是减轻肥胖老年患者IR的重要途径。控制总热量有助于减轻体重，而适度增加蛋白质的摄入，特别是优质蛋白的摄入则能避免减重过程中的肌肉损失，改善IR（证据质量等级B，推荐强度）。推荐8合理的运动锻炼能够增加肌肉数量和改善肌肉质量，是实现减脂、增肌的重要手段，运动处方应遵循个体化、有效、安全的原则（证据质量等级B，推荐强度）。（二）药物治疗胰岛素增敏剂：（1）噻唑烷二酮类（TZD）：（2）全PPAR激动剂：二甲双胍：SGLT2抑制剂：胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂：α-糖苷酶抑制剂（AGI）：联合用药：中药：其他改善IR的非降糖类药物：推荐9TZD药物特别是吡格列酮能直接增强胰岛素敏感性，对预防糖尿病及大血管并发症的发生有明确的获益。老年糖尿病伴IR患者如心衰、骨折和膀胱癌风险低，则可以考虑使用，一般使用剂量不超过30mg/d（证据质量等级B，推荐强度）。推荐10二甲双胍是老年2型糖尿病患者常用降糖药物，具有减轻IR及体重的作用。使用时应关注胃肠道不良反应，在合并肾脏疾病及急性心衰时要注意使用限制（证据质量等级A，推荐强度）。推荐11SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂均能通过减轻体重、改善脂毒性来减轻IR。此类药物低血糖风险低，有明确的心血管或肾脏获益证据，适合于合并肥胖的老年2型糖尿病。使用中要注意生殖泌尿系统感染、胃肠道反应等不良反应（证据质量等级A，推荐强度）。推荐12伴有明显IR的老年患者应选择早期联合用药，固定复方制剂是提高疗效和依从性的重要手段（证据质量等级B，推荐强度）。老年人群是2型糖尿病患者的重要组成部分。关于