内科学教学 肺炎

pneumonia肺炎

我们每天都会接触到大量的致病微生物，细菌、病毒、真菌、支原体它们往往引起一种常见的肺疾病——肺炎2023/2/152还记得2003年吧，一场可怕的疫情——非典型肺炎!席卷中华大地!那一切我们还历历在目!SARS2023/2/153面对这些,一个问题会出现在大家的脑海今天我们就来讨论——肺炎2023/2/154肺炎概述肺炎(pneumonia)

是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。2023/2/155病因肺炎的病因很多：多由微生物引起，其中细菌性肺炎最常见，病毒、支原体，真菌也可引起肺炎。其他病原体如立克次氏体、衣原体，原虫等也可引起肺炎。此外，物理、化学性因素，过敏反应也可引起肺部的炎症反应。

2023/2/156一、分类1.解剖学2.病原3.发病场所及环境CAPHAP吸入性呼吸机相关性老年福利院免疫低下2023/2/157社区获得性肺炎CAP1.定义：2.病原体（多种以细菌为主）近年来CAP病原体的演变肺链比例有所下降但仍然是CAP的主要致病菌非典型病原体增加，高达40%，这些病原体可单独致病，也可与肺炎链球菌混合感染。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是重要致病菌，特别是合并COPD者。酒精中毒、免疫低下和结构性肺病，G-杆菌感染增加。MRSA，也成为CAP的重要病原体。新出现的病原体：病毒（SARS，H1N1）耐药菌增多2023/2/158医院获得性肺炎HAP1.定义：入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于入院48小时后在院内发生的肺炎。2.病原菌：细菌常见占90%，1/3为混合感染病原体构成比G-杆菌（铜绿假单胞菌，肠杆菌）50-70%金葡菌15-30%厌氧菌10-30%流感嗜血杆菌10-20%肺链10-20%病毒10-20%2023/2/159CAP与HAP的区别1.发病环境2.发病机理CAPHAP1.误吸口腔定植菌是主要发病机理2.带菌气溶胶吸入3.吸痰1.呼吸机雾化器2.吸氧湿化装置污染3.致病菌不同4.临床表现5.治疗预后2023/2/1510重症CAP诊断主要标准1.呼吸衰竭需要机械通气2.感染性休克次要标准1.呼吸大于30次/分2.PaO2/FiO2<2503.双侧或多叶肺炎4.定向力障碍5氮质血症6白细胞减少7血小板减少8低体温9低血压90/60，需强力液体复苏凡符合1条主要标准或3条次要标准可诊断2023/2/1511重症HAP1.入住ICU2.需要机械通气3.X线病变迅速进展，累计多叶或空洞形成4.脓毒血症，低血压或MODSVAP请同学阅读P78页（二）病原学诊断中HAP小节2023/2/1512

通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗生素的广泛应用，致使起病方式、症状及X线改变均不典型。肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌肺炎由肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae)或称肺炎球菌(pneumococcalpneumoniae)所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。2023/2/1513

冬、春多发。患者常为健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。慢性病患者及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。

肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿,出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

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症状

发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史及上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色痰，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。临床表现2023/2/1515

急性病容，面颊徘红，鼻翼扇动，口角及鼻周有单纯疱疹，发紺。感染中毒者，可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染。早期肺部，胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。

肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、瞻妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。体征2023/2/1516

本病自然病程大致1～2周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗生素药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的症状与体征亦随之逐渐消失。2023/2/1517并发症

感染中毒性休克、血压降低、（BP<80/50mmHg)、四肢厥冷、多汗、发紺、心动过速、心律失常等，高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其它并发症：胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。2023/2/1518实验室检查

血白细胞计数10～20×109/L,N>80%。并有核左移，细胞内可有中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下WBC可不高,但N%仍高。痰直接涂片如发现革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌。痰培养24～48小时可确定病原体。PCR及荧光标记抗体可提高诊断率。

血培养、胸腔积液细菌培养。2023/2/1519

早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。

实变期肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。消散期X线显示炎性浸润逐渐吸收;可有片状区域吸收较快，呈现"假空洞"征，多数病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。X线检查2023/2/1520大叶性肺炎肺实变正位2023/2/1521大叶性肺炎肺实变侧位2023/2/1522大叶性肺炎肺实变正位2023/2/1523大叶性肺炎肺实变侧位2023/2/1524肺炎支气管气相2023/2/1525大叶性肺炎渗出病变2023/2/1526

临床表现+X线+白细胞数+C反应蛋白

诊断与鉴别诊断鉴别诊断（1）肺结核（2）肺癌（3）急性肺脓肿（4）肺血栓栓塞症（5）非感染性肺部浸润肺水肿、肺不张、肺间质纤维化、肺血管炎等。1.是否肺炎？2.病原菌？2023/2/1527（1）肺结核2023/2/1528肺结核正位胸片2023/2/1529（2）肺癌正位侧位2023/2/1530（3）急性肺脓肿正位侧位2023/2/1531肺间质纤维化正位侧位2023/2/15322023/2/15332023/2/15342023/2/15352023/2/1536治疗1.初始经验治疗的原则与方法2.肺炎链球菌的耐药问题3.了解PK/PD4.可选用青霉素5.二代头孢，重症四代头孢或β-内酰胺类6.氟喹诺酮类7.MRSA8.疗程：体温正常后5天，或1~2周2023/2/1537

抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定:

轻症患者;可用240万U/d，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G240万～48O万U/d，分次静脉滴注(每6～8小时1次)。重症及并发脑膜炎者可增至1000万～3000万U/d,分4次静脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星)、头孢噻肟或头孢曲松等药，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

标准疗程通常为14天，，或在热退3天停药或由静脉用药改为口服,维持数日。治疗2023/2/1538

卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素。剧烈胸痛者，少量镇痛药，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解热药。鼓励饮水，确有失水者可输液，·保持尿比重在1·020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO<6OmmHg或有紫紺)给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。烦躁不安、瞻妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.59，禁用抑制呼吸的镇静药。支持疗法2023/2/15396.

（1）补充血容量；（2）应用血管活性药物；（3）控制感染：加大青霉素剂量或2-3种抗生素联用（（4）应用糖皮质激素；（5）纠正酸中毒、