糖皮质激素在加重期的应用

糖皮质激素在加重期的应用第一页，共三十三页，2022年，8月28日肺部疾病功能性损伤：第二页，共三十三页，2022年，8月28日COPD的定义

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2011.第三页，共三十三页，2022年，8月28日COPD与炎症反应有关COPD肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限。气流受限常呈进行性发展，与肺脏对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009肺部炎症细胞数目增加肺实质破坏

肺部反复损伤和修复炎症第四页，共三十三页，2022年，8月28日COPD的全球疾病负担COPD目前已经成为全球主要的慢性疾病之一和引起死亡的主要疾病之一。许多患者长年遭受这种疾病的困扰，由于并发症而过早死亡。COPD是引起人类死亡的第四大病因，目前发病率仍在逐年升高。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2011.第五页，共三十三页，2022年，8月28日COPD发病率随年龄增加而上升本图显示：整个研究期间，共诊断出COPD患者579，466例，COPD发病率随着年龄增加而上升，总体发病率是5.9例/1000人/年GershonAS,etal.Lancet2011;378:991-6第六页，共三十三页，2022年，8月28日COPD发病风险随年龄增加而增长本图显示：医生确诊COPD的发病终生风险是27.6%，40岁时COPD发病风险很低，之后风险呈指数级增高。终生发病风险（%）年龄（岁）COPD原始定义COPD高度特异性定义疾病定义临床病史诊治标准最小年龄验证范围COPD原始定义1次住院或1次门诊就诊ICD（国际疾病分类标准）-9

491，492，496ICD-10

J41-J4435敏感性=85%，特异性=78.4%COPD高度特异性定义1次住院或2年内3次以上的门诊就诊ICD-9

491，492，496ICD-10

J41-J4435敏感性=57.5%，特异性=95.4%GershonAS,etal.Lancet2011;378:991-6第七页，共三十三页，2022年，8月28日COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?第八页，共三十三页，2022年，8月28日ChronicBronchitis慢性支气管炎Emphysema肺气肿Bronchiolitis

细支气管炎Smallairwaysdisease小气道疾病第九页，共三十三页，2022年，8月28日COPD急性加重期（AECOPD)定义第十页，共三十三页，2022年，8月28日COPD急性加重的后果第十一页，共三十三页，2022年，8月28日急性加重的原因和后果WedzichaJA,SeemungalTA.Lancet.2007Sep1;370(9589):786-96.细菌病毒污染作用COPD气道发炎气流受限支气管收缩气道发炎加剧动态性过度充气症状加重心血管并发症全身炎症第十二页，共三十三页，2022年，8月28日COPD急性加重：严重性和频繁发作HurstJR,etal.NEnglJMed.2010Sep16;363(12):1128-38.病人比例（%）（N=945）（N=900）（N=293）第十三页，共三十三页，2022年，8月28日AECOPD使患者死亡率明显增加0102030405049%40%需机械通气治疗患者1年内死亡率住院患者3年后死亡率GOLD2009死亡率（%）第十四页，共三十三页，2022年，8月28日肺部疾病功能性损伤：第十五页，共三十三页，2022年，8月28日AECOPD治疗目标使当前急性加重的危害最小化

预防今后COPD病情进展第十六页，共三十三页，2022年，8月28日治疗方法

药物治疗：支气管扩张剂：短效支气管扩张剂（证据C）甲基黄嘌呤（证据B）糖皮质激素（证据A）抗生素（证据B）呼吸支持：控制性氧疗(证据A)机械系通气（证据A）（非创伤性）（创伤性）第十七页，共三十三页，2022年，8月28日糖皮质激素改善肺功能(FEV1)和动脉血氧不足(PaO2)(证据A)可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间建议口服泼尼松治疗30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改为10-14d)GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137第十八页，共三十三页，2022年，8月28日全身激素治疗→雾化吸入激素治疗采用糖皮质激素治疗AECOPD，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)。但全身用药的不良反应较常见。雾化吸入激素是治疗AECOPD有效、安全的方法。其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。疗效相当，安全性更佳！第十九页，共三十三页，2022年，8月28日雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效使其成为治疗AECOPD的理想选择直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧雾化吸入糖皮质激素第二十页，共三十三页，2022年，8月28日布地奈德----

高气道选择性的吸入性糖皮质激素CH2OHC=OOOCHC3H71716HOOAstraZeneca,dataonfile第二十一页，共三十三页，2022年，8月28日布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础高气道选择性全身效应低长效抗炎16α/17α位亲脂性乙酰基团C21位游离羟基高受体亲和力高气道滞留率肝脏首过灭活作用强独特的酯化作用，延长在气道的滞留时间BrattsandR.etal.,ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41第二十二页，共三十三页，2022年，8月28日布地奈德独特的酯化作用，延长药物在气道的停留时间，确保长效抗炎作用BrattsandR,Miller-LarssonA.etal.Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher,2003,25(SupplC):C28-C41.酯化作用胞膜受体胞浆受体无活性布地奈德酯化物酯解作用长链脂肪酸第二十三页，共三十三页，2022年，8月28日布地奈德是唯一雾化糖皮质激素GOLD

2011推荐：

雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样，能有效减少急性加重,减缓肺功能的下降21.GOLD

20112.YangIA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007Apr18;(2):CD002991.第二十四页，共三十三页，2022年，8月28日雾化吸入糖皮质激素有效治疗

COPD急性加重EurRespirJ2007;29:660–667一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂＋

强的松龙组支气管扩张剂＋

布地奈德组60504030FEV1%predBaseline24h72h7days10days住院时间**与支气管扩张剂组相比P=0.004第二十五页，共三十三页，2022年，8月28日HigenbottamTW,etal.EurJClinRes1994;5:1–10.雾化吸入糖皮质激素可减少

口服激素用量基线值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜间PEF

口服激素用量(周)第二十六页，共三十三页，2022年，8月28日全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙40mg静脉用qd

×10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液4mg雾化吸入bid×10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德8mg/d≈静脉应用泼尼松龙40mg/d第二十七页，共三十三页，2022年，8月28日雾化吸入糖皮质激素治疗

COPD急性加重安全性更好EurRespirJ2007;29:660–667一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂＋

强的松龙组支气管扩张剂＋

布地奈德组130120110100Baseline24h72h7days10days住院时间血糖mg·dL-1***与其余两组相比，P<0.05第二十八页，共三十三页，2022年，8月28日雾化吸入常规剂量及低剂量布地奈德

均不影响AECOPD患者血糖水平入院第7天和第10天泼尼松龙组血糖明显升高（P<0.05），而BUD1mg组、BUD2mg组和对照组血糖变化不大，且呈逐渐下降趋势钱朝霞，何艳，方陈等.不同剂量布地奈德雾化吸入和泼尼松龙静脉用药治疗AECOPD的对比研究.临床肺科杂志.2010；15（4）：488-490第二十九页，共三十三页，2022年，8月28日布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险主要研究数据（安慰剂对照）补充分析数据（非安慰剂对照）26项研究60项研究年龄≥4岁年龄≥4岁布地奈德使用组：n=9067布地奈德使用组：n=33496安慰剂对照组：n=5926氟替卡松使用组：n=2773Cox相对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件(AE)和严重不良事件(SAE)PaulO´Byrneetc.AbstractofERS2011第三十页，共三十三页，2022年，8月28日布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险主要研究数据糖尿病或高血糖相关AEs