二甲评审反馈问题整改方案

二甲评审反馈问题整改方案

永寿县人民医院二甲复审现场评审反应的问题及整改措施治理组：存在问题整改措施责任科室改良期限1.局部科室对标准的理解和把握程度不全面，对核心制度的把握和落实不到位。2.局部职能科室职责不清，未能发挥相应监管作用，对科室存在的问题大多是原始资料的收集整理，缺少分析和整改措施。职能部门的治理工作需进一步强化，应明确责任，加强督导，重视薄弱关键环节，以问题为导向，不断改良提高医疗质量。存在问题整改措施责任科室改良期限3、医院制度治理不标准。制度的起草、审批、编号、签发等环节治理不标准，各级各类制度无统一标准治理，未做到分层分级治理。医院治理委员会建立不健全，医院质量与安全治理委员会缺失。4、全院的质量掌握体系建立初具模型，但理解和贯彻缺乏，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度缺乏，不能按制度规定的要求执行质量掌握工作，治理委员会组织架构不健全。

存在问题整改措施责任科室改良期限5、医院在连续教育、教学科研等方面投入缺乏，不能表达医教相长、医研相助的全面均衡进展。学科建立进展不均衡，新生儿室、重症医学科、中医科及康复理疗科的建立严峻滞后，未能建立落实局部诊疗科目工程。6、局部高危岗位未能落实双人双岗工作制度。病例文档资料是法律文书，病案室建立不到位，2023年前的病历资料保存条件极差，存在极大的毁损及丧失风险。7.安全治理方面（1）消防安全：消防器材的分布欠合理；大局部的灭火器材未能够按期进展标准巡检；核磁共振室灭火器配置不标准，院级层面未能按期、标准的对重点部门、重要部位的消防安全进展督查、消防应急演练不到位，局部临床科室对发生火灾后的处理流程、患者的转运等环节知晓率不高，存在肯定的安全隐患。（2）危急品治理：危急品在医院的流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不标准，不符合危急品治理的原则及标准。危急品治理人员的职业防护培训及应急演练有待加强，存在安全隐患。（3）食品安全：在食堂检查过程中发觉，餐厅每日菜品、主食等食品的名目缺失，食品留样不标准，碗筷清洗、消毒记录欠标准。局部供货商的购货协议及资质不全，食品原材料、熟食的储存不标准，职能部门的监管不到位，不能建立以卫生质量为核心的监管标准进展有效监管。

（4）视频监控问题，医院的视频监控中心由于两套系统并行，其中一个系统的时间无法调整，导致系统时间与另外一个系统的时间相差甚远，视频监控资源未实行权限治理、视频调阅的审批及登记不标准。8.投诉处理流程不标准，未能对投诉进展分类归纳、分析总结，未能全面表达首诉负责制。对发生医疗纠纷的缘由不够重视，不能深入剖析和争论发生纠纷特殊是重大纠纷所暴露的深层次问题，制定相应的改良措施，削减纠纷的发生。医患纠纷办公室未设置标准的监控设施。9.后勤治理中一线员工较少，一些重点部门不能做到双人双岗，24小时值班。局部职能部门的培训和监管存在缺陷，专业治理技能需要加强，尚未形成完善有效的监管机制及监管评价体系。

10.医院的设备治理不标准，监管部门工作人员的工作力量有待加强，不能对全院设备进展有效监管。急救、生命支持类设备的技能培训有待加强。个别设备未在备用状态，器械不良大事的根因分析不到位，大型设备本钱效益分析不标准。职能部门对某些科室的个别设备无登记，在临床科室中开展的检验工程无操作及出具报告的授权，检验工程的质控缺失。11.医院在本钱核算、预算治理、大型设备的效益分析等方面做了一些工作，但不能有效的利用现有数据促进医院的精细化治理，工作人员的工作技能、治理水平也有待提高。12.医院的信息化建立需要加强，一些能够提高工作效率及提高医院综合治理水平的软件，如医院资源治理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。13.价格治理方面：医院内部价格治理机构不健全，未严格根据价格公示治理标准对医疗效劳工程价格进展公示，健全价格投诉治理机制，个别科室对价风格整政策理解把握不到位，导致在详细价格执行过程中有偏差。

医疗组：存在问题整改措施责任科室改良期限1.局部科室质控小组及职能部门未能标准评价相关专业关键质量掌握指标。很多科室部门仅仅将局部数据收集、堆砌，未能针对质量指标全面应用治理工具进展分析，发觉问题、提出整改措施，不能有效到达持续提高医疗诊疗效劳质量，保障危重患者急救安全的要求。2.职能治理部门人员缺乏，核心制度落实不到位，对医院质量治理的关键节点、重点部门、薄弱环节未能深入、有效监管。对住院超30天患者、非规划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能深入有效分析。3.局部临床科室对患者的病情评估欠精确，诊疗操作不标准，如：检查中发觉个别医师在未做皮试的状况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存在较大的医疗安全隐患。4.医疗急救、应急预案不完善，实地演练不标准，缺乏演练后的总结分析，未能整改演练中存在的问题与缺乏，局部人员不能娴熟把握。药事组：存在问题整改措施责任科室改良期限1.医院虽然有药事治理与药物治疗学委员会相关文件，但该委员会组织构造欠合理，未能充分履行职责。对全院医务人员相关药事治理法律法规培训不到位。在检查过程中，提问相关医务人员药事治理法律法规知晓率不高。2.医院虽然制定了抗菌药物治理相关制度及奖惩措施，但制度落实不到位。在检查过程中发觉，临床科室存在抗菌药物不合理使用现象，如注射用头孢西丁用于围术期预防使用（应根据《抗菌药物临床应用指导原则2023版》推举用药选择），庆大霉素注射液、注射用头孢唑林用于雾化吸入。另外，医院抗菌药物各项掌握指标尚未稳定到达国家对二级医院的指标要求。3.药师调剂处方时，对处方审核不到位，局部门诊处方临床诊断书写不标准。高危药品与高警示药品标识同时存在，相关人员对其概念不清晰。药剂科未根据突发大事种类制定相应的急救药品名目。麻醉药品、精神药品处方未根据要求进展日清月结并准时下账，处方编号规章不标准。门诊药房在调配麻醉药品时，留存的患者相关资料不符合规定。4.检验科未公示检验结果报告时限，未对检验结果报告时限进展统计分析，以评价是否符合要求。未组织针对性的上岗、轮岗、定期培训，且考核流于形式。免疫室生物安全柜不符合要求，加样枪未编号并固定位置存放，工作流程有缺陷，存在穿插感染的可能性。室内电线杂乱且局部电线线路设计不合理，存在消防安全隐患。开展新工程较少，自2023年以来仅开展一项新工程。5.麻醉科麻醉药品使用记录不全，存放的液体未进展基数治理。麻醉记录单中麻醉药品使用量记录不全。影像科室制定放射安全大事应急预案等未明确相关人员职责，无演练记录及总结分析；三基训练考核、疑难病例争论流于形式。检查中未见影像科室上报不良大事的资料。局部临床科室检查申请单填写不标准。护理组：存在问题整改措施责任科室改良期限1.临床护士占全院护理人员比只有78%，不符合国家≥95%的要求。局部科室人力资源配置缺乏，与医院的任务、功能、规模不匹配，表现在床护比、护患比存在肯定和相对的缺乏。

2.医院对护士同工同酬、女职工法定产假执行不到位，未对合同护士办理三险一金。

存在问题整改措施责任科室改良期限医院未开展院级专科护士培训。

科室连续教育规划未做到分层级、针对性制定，内容缺乏系统化和有效性。院科两级对培训效果监管不到位，导致整体培训效果不佳。院科两级质控治理不到位，尚未建立能与患者十大安全目标及国家敏感指标相相宜的质量指标。多数科室护理治理者质量治理工具把握不到位。科室一级质量掌握方案过于简洁，对检查存在问题未做到根因分析，整改措施简洁，落实不到位。存在问题整改措施责任科室改良期限5.危险值治理不到位。

个别医技科室危险值未设置详细上下线范围，个别科室危险值相关信息记录不精确现象。访谈护士对安全输血相关制度、方案内容把握不到位。责任护士对分管病人病情把握不全面，不了解病人护理措施、康复护理等内容。高危病人风险预警、评估与实际状况不符，防范措施落实不到位。科室优质护理效劳措施简洁，未表达专科性。院感组：存在问题整改措施责任科室改良期限1.多重耐药菌多部门协作机制落实不到位，未能供应阶段性多重耐药菌检测汇总分析，未执行多重耐药菌预警机制。2.医院感染治理内涵质量有待进一步提升。如治理工具的使用方法不当；对医院感染监测指标的分析过于简洁，未能很好的为临床科室供应参考依据。3.全院微生物送检意识薄弱，送检率低。未能准时识别多重耐药菌感染及定植，存在医院感染隐患