美容皮肤科学课件：27面部瘢痕

CompanyLogo复习色素痣汗管瘤粟丘疹睑黄瘤临床表现及治疗学习要求难点：皮肤瘢痕的预防和治疗方案重点：瘢痕的临床分类、瘢痕的临床表现了解：皮肤瘢痕的发生、影响皮肤瘢痕形成的因素熟悉：皮肤瘢痕的预防和治疗方案掌握：瘢痕的临床分类、瘢痕的临床表现第一节皮肤瘢痕的发生一、瘢痕的形成瘢痕是组织受到创伤后启动自身的组织修复系统而使损伤的伤口达到愈合而留下的痕迹，是创伤愈合过程中的必然结果。修复:炎症渗出期、增生期及塑形期三个阶段。瘢痕的主要成分是胶原纤维，并以Ⅲ型胶原纤维居多。在正常情况下。伤口组织中胶原的合成和分解呈动态平衡。二、瘢痕的转归早期毛细血管扩张，纤维细胞和胶原纤增多，瘢痕增生旺盛、肥厚，表面红，表皮下毛细血管网丰富，自觉痒痛经过一段时间后，瘢痕内血管萎缩，胶原纤维在胶原酶的作用下被分解吸收，因而瘢痕颜色变淡，质地变软和变薄。二、瘢痕的转归常见瘢痕的转归有三种：⒈软化：多数瘢痕在形成以后3-6个月，甚至1-2年趋向稳定，变薄，软化。⒉挛缩：如果损伤比较严重，或者发生在关节部位，造成挛缩，多需要手术。⒊恶变：烧伤瘢痕或者摩擦部位的瘢痕，少数可恶变。第二节影响皮肤瘢痕形成的因素

㈠全身因素⒈瘢痕体质：⒉年龄和性别因素：⒊皮肤色素(种族和遗传)：⒋全身状况：㈠全身因素⒈瘢痕体质：某些人特别容易发生瘢痕或者瘢痕疙瘩，即使轻微的外伤或者无明显外伤史也会形成明显的瘢痕增生，称为瘢痕体质。㈠全身因素⒉年龄和性别因素：年龄、性别与瘢痕的数量有关。胎儿青少年女性㈠全身因素⒊皮肤色素(种族和遗传)：瘢痕疙瘩在黑人中的发病率为白人的9倍；青春期和怀孕期瘢痕的发生率高（此期垂体功能活跃，色素增生明显）说明皮肤色素与瘢痕的发生有密切的关系。㈠全身因素⒋全身状况：有明显的肝功能受损、消化吸收功能障碍、糖尿病等全身因素，都不利于伤口愈合，瘢痕发生的严重程度和伤口愈合的延长时间呈正相关。㈡局部因素⒈皮肤的张力：皮肤张力的大小和皮肤组织的缺损程度及皮肤组织固有的张力大小有关，平行于皮肤张力线的伤口，张力小愈合后不容易产生瘢痕。㈡局部因素⒉损伤的部位：唇、颏、胸前区、三角肌区，上背部及关节活动处如手指、肘、膝、踝为增生性瘢痕的好发部位眼睑、手掌、脚底、乳晕、所有黏膜部位、前臂、外生殖器等部位因皮肤张力小，增生性瘢痕的发生较少。㈡局部因素⒊感染：皮肤创面反复感染，长期处于炎症状态，常引起肉芽组织过度增生，形成增生性瘢痕、瘢痕疙瘩。⒋创伤的深度：仅损伤表皮或者真皮的浅层，愈后不留下瘢痕；若损伤累及到了真皮的深层或者皮下组织，则愈后可留下瘢痕。⒌愈合时间：创面愈合时间越短，瘢痕的发生率越低。㈡局部因素⒍切口的角度(伤口走向与皮纹的关系)：垂直于皮肤表面切开，愈合后瘢痕形成最细。⒎创面的修复方式：未经减张缝合和自行愈合的创面瘢痕形成明显。⒏伤口有无血肿、异物一、瘢痕的临床分类按组织学及临床特点分类：⑴表浅性瘢痕；⑵增生性瘢痕；⑶萎缩性瘢痕；⑷凹陷性瘢痕；⑸挛缩性瘢痕；⑹瘢痕疙瘩；⑺桥状瘢痕；⑻蹼状瘢痕；⑼瘢痕癌。二、瘢痕的临床表现⒈表浅性瘢痕:为皮肤浅层损害后所致，如皮肤受到轻微擦伤，或浅Ⅱ度烧伤，一般仅累及表皮及真皮浅层。外观与正常皮肤差别不大，表面稍粗糙，可有色素变化，但无功能障碍，不需特殊处理。

表浅性瘢痕二、瘢痕的临床表现⒉线状瘢痕:指刀伤或外科手术切口缝合后所见到的线状瘢痕，可为增生性或萎缩性二、瘢痕的临床表现⒊萎缩性瘢痕：又称不稳定性瘢痕。表现为瘢痕坚硬、平坦或略低于皮肤表面，与深部组织紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，成淡黄色或白色，表皮极薄不能耐受外力摩擦和负压，容易破馈而形成经久不愈的慢性溃疡晚期有发生恶变的可能，萎缩性瘢痕具有很大的收缩性。二、瘢痕的临床表现⒋桥状、赘状瘢痕：此类瘢痕两端有蒂与皮肤相连，中央有通道与基部隔离，形状似桥，故称为桥状瘢痕。若为单蒂，则形成赘状瘢痕。桥状和赘状瘢痕均系由正常皮肤卷曲形成，故又称为皮桥或皮赘。二、瘢痕的临床表现⒌蹼状瘢痕：此型瘢痕呈皱襞状，状似鸭蹼故名为蹼状瘢痕。多见于关节的屈侧。其形成原因主要是由于纵向跨越关节屈侧愈合后的瘢痕收缩所致。二、瘢痕的临床表现⒍瘢痕疙瘩：是一种进行性高度增长的瘢痕组织，原因不明，可能与身体的特异素质、遗传或种族因素有关。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内，表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛⒍瘢痕疙瘩早期表面呈粉红色或紫红色，晚期多呈苍白色，与周围正常皮肤有较明显的界限，其形态呈多样性，有时像蟹足样向周围健全的皮肤组织浸润性生长。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几个月内迅速发展，可呈持续性增长，也可在相当长一段时期内处于稳定状态。一般不发生挛缩，一般不能自行退化。二、瘢痕的临床表现7.挛缩性瘢痕：是以所引起的功能障碍特征而命名的瘢痕。多为深度烧伤创面自行愈合所致由于皮肤缺损面积较大的开放性创面经肉芽形成、创缘的向心性收缩、上皮再生覆盖等步骤而形成的瘢痕由于不恰当的手术切口或某些部位皮肤特定方向的裂伤直接缝合后形成的瘢痕发展而成。挛缩性瘢痕二、瘢痕的临床表现⒏增生性瘢痕：瘢痕明显高于周围正常皮肤。在早期因有毛细血管充血，瘢痕表面呈红色、潮红或紫红在此期以痒和痛为主要症状，甚至可因骚抓而致表面破溃。⒏增生性瘢痕这个增生期的长短因人和病变部位而不同，血运较丰富的部位增生期较长，血运较差的部位瘢痕增生期较短。增生性瘢痕厚度可达2cm以上，但与深部组织粘连不紧，可以推动，与周围正常皮肤有较明显的界限。二、瘢痕的临床表现⒐瘢痕癌：瘢痕组织可发生恶性变成为瘢痕癌。瘢痕癌多发生于烧伤瘢痕，常在关节的邻近部位因瘢痕组织脆弱，经久不愈，终致癌变。也可表现为开始时在瘢痕上出现的丘疹样小结，发痒，以后逐渐增大破溃，成为恶性溃疡。⒐瘢痕癌瘢痕癌变前一般都有较长时间的慢性溃疡病史和奇痒的症状，病程缓慢。瘢痕癌多为分化较完全的鳞状细胞癌，少数为基底细胞癌。溃疡病变的边缘隆起增厚，有角质增生或乳头样增生变化。但癌细胞不易发生扩散转移，病变可在较长时间内限于局部，有时可见仅在溃疡的一部分发生癌变。二、瘢痕的临床表现⒑凹陷性瘢痕：瘢痕表面明显低于周围正常皮肤。浅表的通常见于患痤疮、水痘、带状疱疹、天花等炎症消退后；较大的凹陷性瘢痕由皮下组织或深部组织感染创伤愈合后所致，并可合并皮下组织、肌肉、骨骼等的缺损第四节皮肤瘢痕的预防和治疗方案明确两点：1.目前尚没有方法能使瘢痕彻底消除，任何治疗方法都需要足够的疗程和医患双方的耐心。2.综合治疗可提高疗效，需根据瘢痕特点和患者要求制定个性化综合治疗方案。患者进行瘢痕治疗期望解决的问题：1.驱除症状2.改善功能3.增加美观第四节皮肤瘢痕的预防和治疗方案一、非手术治疗：⒈药物疗法⒉压迫疗法⒊放射疗法⒋硅凝胶治疗⒌冷冻疗法⒍激光疗法二、手术治疗一、非手术治疗⒈药物疗法⑴激素疗法：肾上腺皮质激素可以抑制成纤维组织的活动，引起胶原纤维退行性变化。常用的方法有：⑵其他药物疗法：包括抗组胺药物、重组干扰素、维A酸、秋水仙碱等药物。⑴激素疗法①外用含有激素的药膏②局部注射类固醇：适应于小范围的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕。是目前治疗瘢痕疙瘩的首选疗法，尤其适用于小面积瘢痕。②局部注射类固醇临床最常使用的是曲安奈德，每1~2周一次，6~8次为一疗程。用量为40~80mg,成人最大量为120mg/次，儿童最大量为40mg/次。注射时疼痛较剧烈。（利多卡因1：1）其常见的不良反应：局部表皮或皮下组织萎缩、色素减退、严重者皮肤坏死，类库欣综合症等。预防措施主要是避免将药物注射到正常皮肤和控制用药剂量。瘢痕疙瘩内药物注射疗法半月1月1个半月2月1年⒉压迫疗法适应于瘢痕面积较大、不适宜放疗或局部药物治疗者。其机制目前尚不清楚，一般认为与以下因素有关：①压力造成局部组织相对缺血②压力使血管内皮细胞退变③缺氧状态下细胞内氧分压降低，使生成胶原纤维和基质的能力降低④压力使血流量减少，胶原酶活性增强加压疗法

加压疗法加压疗法的原则——一早二紧三持久1、早：早期肉芽创面期和深度烧伤创面愈合后，尚未形成明显瘢痕前。越早开始，效果越好。2、紧：不影响肢体远端血运，病人能耐受的情况下越紧越好。早期——较小压力，后期——较大压力。3、持久：一天加压24小时，放松时间不超过30分钟，压迫6个月以上，一般6-18个月。⒊放射疗法适用小面积的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。由于放射线对全身的危害和对局部发育的不良影响，年幼者或大面积瘢痕不宜用放射疗法，也有将适量放射性的物体植入切口内者。放射疗法的机制是通过消灭增殖的成纤维细胞，使胶原纤维合成减少。该法有导致恶性肿瘤发生的副作用，所以应慎重加以选择。⒋硅凝胶治疗硅凝胶对瘢痕有明显的抑制、软化作用，且对人体无刺激，无毒性，临床应用较为广泛。硅凝胶材料有硅凝胶膜、硅凝胶弹力绷带和液体硅胶。二、手术治疗㈠手术适应症：⒈各类瘢痕所引起的不同程度挛缩瘢痕或者功能障碍。⒉影响患者外貌，非手术方法难以达到满意疗效者。⒊慢性溃疡性瘢痕，有可能恶变者。㈡、手术方法⒈瘢痕磨削术用皮肤磨削的方法可治疗天花、水痘、痤疮遗留的凹陷性瘢痕，可去掉扁平瘢痕的色素沉着，并可磨低已稳定的小的增生性瘢痕。⒉一次性切除缝合适用于面积较小且周围组织松弛者。彻底切除瘢痕组织后广泛分离皮下组织，并逐层缝合。㈡、手术方法⒊分次切除适用与瘢痕范围较大不能直接缝合又不能植皮时应分次切除，每次手术间隔3-6个月。⒋切除植皮瘢痕切除后直接缝合张力过大创面需要行皮片移植，供皮区和受皮区需要预防新瘢痕的产生，一般用厚皮片移植效果较好。㈡、手术方法⒌皮瓣移植面积较大且较深的凹陷性瘢痕，切除瘢痕后，创面不能直接缝合时，可行皮瓣、皮管或肌皮瓣手术修复，所选用的皮瓣移植手术方法应视具体情况而定，可选用局部皮瓣、远位带蒂皮瓣及筋膜皮瓣等。⒍皮肤组织扩张术㈡、手术方法⒎瘢痕疙瘩的手术治疗瘢痕疙瘩一般主张非手术治疗。顺序综合治疗模式：①手术切除——②氟尿嘧啶涂抹局部——缝合伤口——③涂液状硅凝胶——④加压包扎——药物注射——⑤放射性核素治疗或强光照射。⒎瘢痕疙瘩的手术治疗但当严重影响外观或功能必须手术时，应注意以下几点：⑴切除后、缝合前可在创缘内注入少量的曲安西龙溶液，以抑制瘢痕疙瘩复发。⑵采用瘢痕内切除，减少张力的产生⑶缝合应在无张力下顺皮纹方向进行，并采用连续皮内缝合法⑷拆线时，使伤口内无缝线