内科学教学课件：慢性肾脏病

慢性肾脏病

chronickidneydisease(CKD)病例1患者梁**，男性，58岁，因“恶心、呕吐、纳差1月余入院”查体：血压150/90mmHg。贫血貌。心肺腹体查未见异常。双下肢无水肿病例2患者王**，女性，62岁，因“双下肢水肿3月余，气促伴咯粉红色泡沫痰2天”入院查体：血压178/95mmHg。端坐位。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。心界向左扩大，心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢中度凹陷性水肿教材内科学第9版第五篇泌尿系统疾病第10章目的和要求▲掌握慢性肾衰竭的临床表现及诊断依据△熟悉其治疗原则了解慢性肾脏病的定义、分期、病因和发病机制重点和难点重点：慢性肾脏病的定义、分期以及其临床表现和诊断依据难点：慢性肾衰竭的发病机制慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）定义

慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）的定义肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据

慢性肾脏病的主要病因肾前性：缺血性肾病肾性：原发性肾小球疾病(我国最常见)糖尿病肾病（逐年上升）高血压肾小动脉硬化多囊肾系统性红斑狼疮性肾炎肾后性：梗阻性肾病▲临床表现慢性肾脏病主要临床表现(I)

(各种代谢紊乱)水、电解质代谢紊乱氮质血症(Scr,BUN)其它：蛋白质、脂代谢、糖代谢、维生素代谢（B6,….)、微量元素代谢(Se,Zn….)代谢性酸中毒严重时有纳差、乏力、呕吐、深大呼吸等表现多种酶活性低下水钠代谢紊乱水钠潴留多见：水肿浆膜腔积液高血压左心衰、脑水肿纳差、呕吐时可见低钠或血容量不足钾代谢紊乱高钾血症：钾摄入过多、肾排钾下降、酸中毒、溶血、输血、使用ACEI/ARB或保钾利尿剂后容易出现----缓慢型心律失常（心电图T波高尖）、麻木低钾血症：进食少、呕吐、使用排钾利尿剂等因素所致----乏力、肌肉抽搐、快速型心律失常钙磷代谢紊乱高磷血症（肾脏排泄减少）--皮肤瘙痒低钙血症（活性维生素D3缺乏、钙摄入不足、高磷血症、代谢性酸中毒）--肌肉抽搐、乏力、心律失常继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨病镁代谢紊乱肾排镁减少----轻度高镁血症蛋白质代谢异常蛋白质合成减少、分解增多，肾脏排泄障碍氮质血症白蛋白、必需氨基酸下降糖代谢异常糖耐量减低（多见）：胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍低血糖症脂代谢紊乱高脂血症：高甘油三酯血症、高胆固醇血症等维生素代谢紊乱维生素A升高维生素B、叶酸缺乏：摄入不足慢性肾脏病主要临床表现(II)

各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….胃炎，肝炎，胃癌

血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待

查”心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎“高血压病”，

心力衰竭、心律失常“心肌病”呼吸系统:气短，深大呼吸

间质性肺炎神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，脑卒中

骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，胰岛素抵抗其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,慢性肾脏病竭的主要并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症尿毒症脑病急性感染大出血慢性并发症肾性贫血肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它△CKD的诊断1、病史2、肾功能----计数eGFR3、影像学检查：肾脏缩小4、肾脏病理参照CKD定义

慢性肾脏病分期▲CKD的治疗CKD的治疗原则

非透析治疗

肾脏替代治疗

CKD的非透析治疗病因治疗避免劳累饮食疗法纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒对症治疗延缓肾衰病程发展积极治疗CKD并发症病因治疗及去除可逆的肾损害因素适当休息、劳逸结合控制饮食控制血压控制血糖去除梗阻治疗感染治疗肾炎CKD治疗目标值CKD患者热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量每日约需125．6J／kg(30kcal／kg/d)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减优质低蛋白饮食优质蛋白饮食：含有人体必需氨基酸的蛋白，例如动物类蛋白（达50%）低蛋白饮食：蛋白质摄入0.6-0.8mg/（kg*d）水钠紊乱的防治钠摄入一般小于6-8g/d，严重水肿者2-3g/d利尿剂（重度肾功能不全慎用保钾利尿剂）严重肺水肿、急性左心衰者透析低钠者适当补钠其他营养支持补充维生素补充叶酸高钾血症的防治GFR＜25ml/min时限制钾摄入高钾血症治疗：10％葡萄糖酸钙20ml稀释后IV（慢！）5％NaHCO3葡萄糖加胰岛素排钾利尿剂阳离子交换树脂药物治疗无效有透析指征，血钾＞6．5mmol／L有或伴有相关心电图表现者紧急透析指征肾衰竭所致的代谢性酸中毒碳酸氢钠（静脉、口服）纠正至正常注意入液速度高血压的控制非透析患者目标值：130/80mmHg以下透析患者目标值：140/90mmHgACEI/ARB（重度肾损害慎用）CCBβ受体阻滞剂利尿剂血管扩张剂贫血治疗治疗失血有输血指征者小量多次输新鲜血促红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)（80-120U/KG/W）铁剂Hb目标值110-130g/L钙磷失调的治疗低钙血症：活性维生素D3（骨化三醇）iPTH目标值：150-300pg/ml高磷血症：限制磷摄入，使用磷结合剂高脂血症的治疗50岁以上非透析CKD患者，可预防性使用他汀类药物透析患者血胆固醇目标值：6.5-7.8mmol/L，血甘油三酯目标值1.7-2.3mmol/L，不建议预防性使用他汀吸附及排毒治疗口服氧化淀粉、活性炭、大黄制剂结肠透析（灌肠）非透析对症治疗感染应选用肾毒性最小的药物神经精神和肌肉系统症状充分透析其他（1）糖尿病肾衰竭调整胰岛素（2）控制尿酸（3）皮肤痉痒外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效透析指征概括血肌酐＞707μmol/L（或GFR＜10ml/min）糖尿病肾病病人可适当放宽