内科学教学课件：出血性疾病概述

出血性疾病概述概述

由于止血机制（包括血管、血小板、凝血、抗凝及纤溶）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病正常止血机制一、血管因素受损局部血管通过神经反射及多种介质调控发生收缩；血管内皮细胞的作用：1）表达并释放血管性血友病因子（vWF），导致血小板在损伤部位粘附和聚集；2）表达并释放组织因子（TF），启动外源性凝血；3）基底胶原暴露，激活因子Ⅻ，启动内源性凝血；4）表达并释放血栓调节蛋白（TM），启动抗凝系统；正常止血机制二、血小板因素血小板粘附：血小板聚集：血小板释放反应：活性物质，如血栓烷A2、5-HT等参与止血；

血小板血栓正常止血机制三、凝血因素血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，形成纤维蛋白血栓；血栓填塞于血管损伤部位；纤维蛋白血栓止血机制示意图血浆凝血因子的名称及特性血液凝固过程示意图凝血机制凝血过程凝血酶生成凝血酶的多种作用：1）反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变；2）诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化及释放反应；3）激活因子Ⅻ；4）激活因子ⅩⅢ，加速稳定性纤维蛋白形成；5）激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性。抗凝血及纤维蛋白溶解机制一、抗凝血系统的组成及作用1、抗凝血酶（AT）：人体内最重要的抗凝物质，灭活因子Ⅹa、凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa。2、蛋白C系统：3、组织因子途径移植物（TFPI）4、肝素出血性疾病分类按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常血管壁异常先天性或遗传性

遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、先天性结缔组织病获得性

感染、过敏、化学物质及药物、糖尿病

血小板异常血小板减少血小板增多血小板质量异常

凝血异常先天性或遗传性血友病A、血液病B及其它凝血因子缺乏症

获得性肝病、VitK缺乏症、尿毒症性等抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量

复合性止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病（vWD）获得性：弥散性血管内凝血（DIC）常见出血性疾病的临床鉴别实验室检查筛选试验（见下表）血管壁异常

BT、毛细血管脆性试验血小板异常血小板计数、血块收缩试验、BT、毛细血管脆性试验凝血异常

Fg、PT、APTT、TT实验室检查确诊试验：血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤溶

诊断步骤是否为出血性疾病初步诊断是血管性、血小板性、凝血障碍性判断是质或量异常判断是先天性、遗传性或获得性进行基因和分子生物学检测确定病因和机制治疗病因防治疗止血治疗

1、补充血小板或凝血因子

2、止血药物收缩血管

VitK

抗纤溶局部止血

3、促进血小板生成TPO、IL-114、局部处理弥散性血管内凝血

概念：弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）以微血管体系损害为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。病因常见：1、感染；

2、病理产科：羊水栓塞；

3、恶性肿瘤：急性白血病（M3）

4、手术及创伤：脑、前列腺、胰腺

5、严重中毒

6、其它：急性胰腺炎等

刺激因素（败血症、病理产科、恶性肿瘤等）

组织因子释放/合成

凝血酶合成继发性纤溶FDPs

血小板减少血小板激活血管内纤维蛋白凝血因子消耗出血血栓形成出血器官缺血坏死

病理生理微血栓形成：DIC基本和特异性病理变化凝血功能异常：1、初发性高凝期

2、消耗性低凝期

3、继发性纤溶期微循环障碍：临床表现出血微循环障碍或休克微血管栓塞和器官功能不全微血管病性溶血原发病临床表现实验室检查血液学检查凝血和纤溶机制检查诊断基础疾病临床表现：1、多发性出血倾向；2、微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞凝血功能指标：1、血小板；2、纤维蛋白原；3、3P试验或FDP；4、PT、APTT鉴别诊断严重肝硬化：FVIII:C血栓性血小板减少性紫癜HELLP综合征治疗去除病因：终止DIC的关键及根本阻断凝血因子和血小板的激活：早、中期，肝素替代治疗：病因及抗凝治疗基础上，明显出血者。新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原

血栓性疾病血栓形成：是一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或全部堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓栓塞：是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉）、及淤血、水肿（静脉）的病理过程。

发病机制血管壁损伤血液成分改变血液流变学异常药物易栓症概念：易栓症（thrombophilia）是指易于发生血栓的一种状态，即血栓形成的易感性增加。分类遗传性获得性临床表现静脉血栓：多见动脉血栓微血管血栓

诊断要点高危因素：糖尿病、肥胖、肿瘤临床表现影像学检查：彩色多普勒血流成像、血管造影术、CTA、MRI血液学检查遗传性易栓症实验室检查

遗传性易栓症

实验室检查

结果判断因子VLeiden突变异常蛋白检查：活化蛋白C抵抗试验遗传性异常检查：因子V基因分析APC抵抗因子VLeiden突变凝血酶G20210A变异凝血酶原基因分析20210GA突变抗凝血酶Ⅲ缺陷症异常蛋白检查：抗凝血酶Ⅲ抗原和活性分析交叉免疫电泳遗传异常检查：抗凝血酶Ⅲ基因分析降低异常蛋白带异常基因蛋白C缺陷症异常蛋白检查：蛋白C抗原和活性检查遗传性异常检查：蛋白C基因分析降低异常基因蛋白S缺陷症异常蛋白检查：蛋白S抗原（总抗原