脑瘫儿童康复训练档案

脑瘫儿童康复训练档案名省县(市、区) 市乡镇(街道) 使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练，对规范康复训练义。现就该档案的使用方法说明如下。 (一)训练登记 (二)训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评客观依据；通过中期的评估(在康复训练的中期进行)，及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，复训练机构使用(详见“评估量表”)。 (三)训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计 (四)训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及 (五)评估与总结“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训至阶段评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填 (六)评估标准“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判 (一)使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一 (二)各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训， (三)康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保 (四)为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一儿儿童康复住院病历次(月)生活环境：住家中()托幼儿机构()日托()全托()姓名级残疾训练登记系□二级□三级出生年月年月时间机构名称：诊断结果：诊断时间：年月□中毒与过敏反应□不良文化因素□其他□原因不明况年月年月日注：1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划√。2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服脑瘫儿童综合功能评定表月月项目日合计2、洗脸、洗手5、用手或勺进食6、脱穿上衣子项目一、认知功能2、分辨常见概念3、认识基本空间概念4、认识四种颜色上的东西7、注意力可集中瞬间经过事情的记忆、寻求帮助表达意愿法合计二、言语功能分数月日分数月日月日月日月日9、解系扣子8、脱穿9、解系扣子8、脱穿鞋袜合计五、社会适应呼3、参与集体性游戏所有关系5、能与母亲离开7、认识所在环境近懂得健康和生病性问题合计(2)(3)月日月日饿2、有沟通的愿望3、能理解别人的表情动作4、能表达自己的需求5、能说2~3个字的子6、能模仿口部动作8、能遵从简单指令9、能简单复述话合计三、运动能力总分：(1)功能状态总评：分标准(采用百分制)：③脑瘫儿童粗大运动功能分级(GMFC)岁月日月日Ⅲ级④脑瘫儿童手功能分级(MACS)月日月日月日月日月日月日月月日月日月日月日月日月日Ⅲ级⑤日常生活活动能力评价表(ADL)日常生活活动能力(ADL)评价表得分得得分动作动作一、个人卫生动作洗脸、洗手刷牙梳头4使用手巾洗脚二、进食动作1奶瓶吸吮2用手进食(七岁前)1大小便会示意2会招手招呼3能简单回答问题4能表达意愿七、床上运动1翻身坐仰卧位坐2位坐位坐位膝立独立坐位爬物品料理八、移位动作床、轮椅或步行器轮椅具椅子或便器操作手闸乘轮椅开头门移动前进轮椅移动手动轮椅九、步行动作(包括辅助具)3用吸管吸引4用勺叉进食5端碗6用茶杯饮水7水果剥皮三、更衣动作1脱上衣2脱裤子3穿上衣4穿裤子5穿脱袜子6穿脱鞋7系鞋带扣子拉锁1能控制大小便234563456位22345678扶站扶物或步行器行走站单脚站蹲起能上下台阶总分评估医生2小便自我处理3大便自我处理五、器具使用1电器插销使用2电器开头使用3开、关水龙头4剪刀的使用六、认知交流动作(七岁后)1书写2与人交谈3翻书页4注意力集中能独立完成能独立完成、但时间长能完成，但需要帮助两项中完成一项不能完成⑥⑥感觉统合功能评定表儿童感觉统合能力发展评定量表(一)1．特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。2．喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。边。5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重10．经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。总是如此44444444444222222222223333333333355555555555444555333222555554445553332225555555533333333222222224444444444444444444442222222222222333333333333355555555555552222255555444443333312．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13．对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14．组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。(二)15．对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。16．害怕到新场合，常常没多久便要求离开。17．偏食，挑食，不吃青菜或软皮。18．害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。19．容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。20．看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖21．严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。22．早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。23．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。26．独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。27．不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。29．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。30．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。31．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈32．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。33．过度安静或坚持奇怪玩法。35．内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。(三)37．顽固，偏执，不合群，孤僻。38．吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。⑦言语功能评定表33333333333333333333333333333322222222222222244444444444444455555555555555533322244455541．不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。42．上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。43．上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或44．对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。45．不善于玩积木，组合东西，排队，投球。46．怕爬高，拒走平衡木。47．到新的陌生环境很容易迷失方向。(四)48．看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。49．阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。50．不专心，坐不住，上课常左右看。51．用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。52．看书容易眼酸，特别害怕数学。53．认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。54．混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。55．对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。(五)56．使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。57．自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。58．对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。分1．前庭失调(大肌肉及平衡)2．触觉过分防御及情绪不稳3．本体感失调(本体感不佳，身体协调不良)4．学习能力发展不足或协调不良5．大年龄的特殊问题度失调。准构音器官结构与运动功能的主观评估：结构结构功能唇部牙齿舌部软、硬腭悬雍垂构音器官结构与运动功能的客观评估：DRDR(pataka)DR(paka)DR(kata)DR(pata)DR(pa)DR(ta)DR(ka)口腔轮替运动速率(DR)情况：汉汉语构音能力测验汉语构音清晰度(%)：\sL=)%(汉语构音能力测验记录表遗漏：“—”xiangbaopaobp替代：实发音的拼音目标音序号词目标音序号词菇哭壳纸词鸡七吸猪拔a鹅?一家序号1记录说明：正确“\/”;歪曲：“×”；gkkjqxbei象包词桌序号抛234567893456789rzcsbpdzcuanuangchushurouiuibeipao稻uuii1234jiao乌wu雨yu椅yi鼻bi蛙wa娃wa瓦wa袜wamao飞fei刀dao套tao闹nao鹿lu高gao拷kao河mfdtngkh自刺蓝狼心in星xing船uan床ng2.训练对象的初次评估需逐项评估，中期和末期主要针对初次评估结果确3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器训训练计训练计划康复功能摘要：评估报告长期目标：康复目标短期目标：训练内容：划器械使用：训练记录记录日期年月日康复训练人员签名：记录日期年月日康复训练人员签名：记录日期年月日康复训练人员签名：记录日期年月日康复训练人员签名：年月日年月日康复训练人员签名：康复训练人员签名：评估与总结段)评分：初次分数阶段分数提高分数(初次至本阶段)题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名：年月日康复训练人员签名：题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名：年题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名：复训练人员在相应栏目文字描述或在“□”中划√。评分：初次分数阶段分数提高分数(初次至本阶段)题以及训练计划进行了哪些调整：评分：末期分数提高分数(初次至末期)效8．转介：□社会救济□医疗□护理□日间照料□托养评估标准本标准适用于脑瘫儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复脑瘫儿童康复训练评估项目共包括7项(详见“训练评估”)依据脑瘫儿童完成康复训练评估项目