医疗质量安全管理工作流程

-:管理工作流程1.目的1.1规范医疗质量安全管理，保障患者安全。2.范围2.1全院。3.定义3.1无4.职责4.1无5.标准5.1无6.流程6.1患者安全委员会组织架构图6.2门诊挂号流程图6.3门诊医师工作流程图6.4门诊、急诊患者住院流程6.5门急诊急危重症患者优先处置流程图6.6高风险患者医疗服务流程图6.7口头医嘱下达、执行流程6.8急救类、生命支持医学装备故障处理流程图6.9医院设备质量改进和安全管理方案流程图6.10患者院内转运流程图6.11接病人入手术室工作流程图6.12手术安全核查流程图6.13手术风险评估流程图6.14手术及高风险操作授权流程图6.15手术及高风险有创操作确定分级程序图6.16围手术期管理工作流程图6.17临床路径实施流程图6.18临床输血流程图6.19输血不良反应处理流程图6.20入院评估优选流程图6.21住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图6.22住院病人治疗计划流程图6.23转诊转院流程图6.24标本采集运送流程6.25执行会诊总流程6.26门诊会诊流程图6.27急诊会诊流程图6.28科间会诊流程图6.29科内会诊流程图6.30全院会诊流程图6.31院际会诊流程图6.32住院患者临时离院工作流程图6.33终止治疗、放弃抢救流程图6.34出院工作流程图6.35住院病案质量管路流程图6.36质量改进项目(品管圈)监管流程图6.37发生严重医疗纠纷应急处理流程6.38医疗纠纷处理流程图6.39不良事件上报处理流程图6.40医疗器械不良事件上报流程图6.41医院感染管理组织流程图6.42危急值（危急结果）方案处理流程图6.43地震应急流程图6.44禁烟流程图6.45院内突发抢救应急流程图6.46重危病人急救分诊流程图6.47心脏骤停抢救流程6.48急性心肌梗死抢救流程6.49急性左心功能衰竭抢救流程6.50严重心律失常院前急救流程6.51成人致命性快速性心律失常抢救流程6.52创伤的急诊服务流程和规范6.53急性颅脑损伤急救流程6.54急性缺血性脑卒中急诊救治流程图6.55严重创伤抢救流程图6.56高危孕妇管理程序图7.表单7.1无8.关联文件8.1无9.附件注：本流程图修改需用MicrosoftOfficeVisio2003软件谢谢阅读患者安全委员会组织架构图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊挂号流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者预约有现患者场预约、电话门诊部预约、网络预急诊科约。患者来院后由导医协助完成挂号，且指导到相应专科就诊。门诊医师工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊医师严格执行门诊门诊医师管理制度、患门诊医师者病情评估制导医度、医患沟通门诊医师制度、知情告知制度、病历书写制度、会诊制度、危重病人抢救制度、重大事项方案制度门诊、急诊患者住院流程权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊部落实门急诊患急诊科者评估制度门急诊医医患沟通师知情告知门急诊医入院需知师根据评估结果门急诊决定立即住院病区或择期住院入院处医保处住院收费处门急诊急危重症患者优先处置流程权责单位作业流程说明引用表单或文件高风险患者医疗服务流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件评估后按相应流程执行门诊部落实分级护急诊科理制度、三住院部级医师查房医生评估制度、会诊护士评估制度、请示临床科室方案制度医护人员落实评估制责任医生、度，必要时护士进行科内或责任医生院内讨论、医疗组落实医患沟长、主任通制度责任医生落实患者评、护士、估制度医疗组长、对死亡病例主任落实死亡病管床医师例讨论制度医疗组长落实预约诊管床医师疗制度口头医嘱下达、执行流程权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科仅于紧急情况室医师、下适用护士医师护士医师护士急救类、生命支持医学装备故障处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科各科室及设备室管理处应加强各临床科急救设备的日室常维护，完好设备管理率100%处设备管理处启医务处动应急协调机设备管理制，院内协调处设备管理处、各临床科室医院设备质量改进和安全管理方案流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件权责单位作业流程说明引用表单或文件科室设备处设备处设备处各临床科落实患者病情室评估制度患者转运根据评估结果，中心由主班护士通临床科室知转运方式麻醉科病情变化时就手术室地抢救，且向陪同医护科内主任及其人员它科室呼救支急诊科、援门诊部、落实交接班制各临床科度，必须做到室、手术急诊-室、各关诊-联检查科-辅助检查科室室、病区-病区、急诊-手术室、病区-手术室之间无缝连接，且有效交接患者院内转运流程图接病人入手术室工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件手术室病区或急诊科病区医师根据患者急诊科病情评估手术手术室指征和风险评病区估，且做好手急诊科术部位标识及病区-手其它术前准备术室落实交接制度病区-手术室急诊科-手术室手术室手术安全核查流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件有效落实卫生部《手术安全病区手术室为每例手术患主刀医师者填写手术安麻醉医师全核查表。巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士手术风险评估流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件严格执行卫生部《手术风险主刀医师麻醉医师每例手术病人手术室护进行手术风险士评估，且填写手术风险评估表。出院前执行患者病情评估制度。手术及高风险操作授权流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件1.根据《成均医务处航天医院高风各临床、险诊疗技术管医技科室医务处术分级授权管医务处镜手术分级授权管理制度》《麻醉分级授权管理制度》严格执行。2.高风险诊疗执术及腔镜手术需医务人员填写申请表，经手术安全管理委员会批准后方可授权。3.手术分级授权根据医师手术能力每年授权。4.新开展的诊疗技术需医疗技术管理委员会和伦理委员会同意开展后纳入新技术管理。高风险有创操作确定分级程序图权责单位作业流程说明引用表单或文件各科室医务处医疗质量和安全管理委员会医务处院办围手术期管理工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件病区严格执行《围急诊科手术期管理制麻醉科麻醉科手术室《手术安全核麻醉科手术组血管理理制度》麻醉科《麻醉风险评ICU估制度》《ICU管理制度》临床路径实施流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科执行《成均航室天医院临床路医师径管理办法》医师为每例进入路护士径患者填写护士《知情告知同医师医师进行《满意度医师医师病人进行变异原因分析。临床输血流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医师按卫生部《临医师床用血管理制医师度》要求，于护士决定输血前对医师病人是否需输医师血治疗进行评血库估，且记录于病区病程记录中。血库医师于实施输病区护士血前完成输血病区医师前记录，输血血库完成后立即书病区护士写输血记录输血治疗3日内完成输血治疗后评估记录输血不良反应处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件处理过程需如各病区实记录于病程医师记录中护士护士血库血库血库医师医师血库入院评估优选流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊部落实患者病情急诊科评估制度接诊医师住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医师护士医师护士管床医师管床医师管床医师住院病人治疗计划流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件检验科病区医师病区医师病区检验科医技科室药剂科临床护士转诊转院流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件权责单位作业流程说明引用表单或文件请外院会需科患者主任同意，医医疗组长务处批准，且科主任向被邀医院发医疗组长出邀请会诊函科主任主管医师主管医师值班医师医师指南》的要求操作护士需及时登记、检验护士需于规定的时间内标本运送人员出具方案。检验师危急值即刻电话通检验师知送检临床科室。标本采集运送流程执行会诊总流程权责单位作业流程说明引用表单或文件科室请会诊医师会诊医师会诊医师会诊医师门诊会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件急诊会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室确定请会诊科室会诊医师会诊医师会诊医师决定处置意风会诊医师科间会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室请会诊科室请会诊科室会诊科室医师会诊医师科内会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医疗组长提出执行科内会诊管床医师医疗组长管床医师主持人全院会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室医务处完成会诊请会诊科室主任总结且督促会诊意见执行院际会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室提出医务处和被邀医院医务处联系落实实施会诊科室主任总结会诊意见且督促会诊意见执行。住院患者临时离院工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件病程记录患者护理记录医师交接班记录护士医师医师医师医师护士医师终止治疗、放弃抢救流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者授权委托人患者授权委托人监护人医师患者授权委托人监护人患者授权委托人监护人患者授权委托人监护人出院工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科患者出院前室管床医落实患者评估师、医疗制度组长护士落实出院管床医师、前健康教育责任护士管床医师、责任护士、主班护士管床医师主班护士药剂科住院收费处住院病案质量管路流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件科室人员按医院管理制说明度，出院三天出院前1后病理每迟交日壹天扣罚20出院当日元，丙级病历出院后第扣罚责任医师三日和科主任各病案室500元，乙级病案室病历扣罚责任医师50元。质量改进项目(品管圈)监管流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床医技科室“品管圈”管理委员会”医务处质控处各参和科室“品管圈”管理委员会”发生严重医疗纠纷应急处理流程权责单位作业流程说明引用表单或文件发生科室由发生科室评发生科室估后上报医务处医务处介入，发生科室评估后上报院医务处领导，必要时行保处请院领导协助行保处处理医务处由医务处和关联科室主任和患方沟通，陈述解决途径请求警方协助医疗纠纷处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件按《成均航天医院医疗纠纷患者处置预案》执医务处行科室医务处医务处医务处医务处医务处医务处患者不良事件上报处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件科室评估科室科室科室医务处护理部医务处院领导医疗器械不良事件上报流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件执行《医疗器械不良事件监使用科室测工作评估实使用科室施细则》医务处设备处设备处医院感染管理组织流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件院感处危急值（危急结果）方案处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件按《危急值管医技科室理制度》落实住院病区且有持续改进。门诊部急诊科医师护士医师医师地震应急流程图禁烟流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件行保处医务处院应急办组织应急办全院各科室成应急办立急抢救分队，行保处启动应急预案应急办行保处权责单位作业流程说明引用表单或文件制定本院控烟党工部措施党工部宣传吸烟危害行保处党工部行保处院内突发抢救应急流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件病人医务处、需要时启动护理部关《危重病人抢联人员现救紧急急救预场协调案》急诊科关联科室参和现场人员关联科室准备呼救协助现场人员通知重危病人急救分诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件心脏骤停抢救流程权责单位作业流程说明引用表单或文件急性心肌梗死抢救流程权责