骨伤局部解剖

骨伤局部解剖第1页/共199页局部解剖学(regionalanatomy)定义：局部解剖学是研究人体各局部器官结构的层次排列、毗邻关系、血液供应、神经支配的一门科学

重要性：本门课程是在系解的基础上，按局部进行横向联系，为基础医学与临床医学的桥梁。对临床工作，尤其是针刺穴位的定位，手术切口的选择及手术操作具有非常重要的指导意义，如美容，CT，MRI等亦需要局部解剖知识。第2页/共199页笫一章

、头部

§1.概述

颅：容纳脑及被膜、血管与之相关的脑N。

面：视器、前庭蜗器、口、鼻等。一、境界与分部：

头颈线：下颚骨下缘、下颚角、乳突尖端、上项线、枕外隆凸

颅面线：眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘、乳突。二、表面解剖

体表标志：眉弓、颏孔、眶上切迹（孔）、眶下孔；

翼点（太阳穴）：颧弓中点上方二横指

颧弓：下缘与下颌切迹间中点为咬肌N封闭点

乳突：根部前内方有茎乳孔；后部内面有乙状窦沟

枕外隆凸：窦汇、上项线（平横窦）；

导血管（沟通颅内外血管的又一通道）

体表投影：6条标志线的确定

上、下水平线、矢状线、前、中、后垂直线

大脑下缘的体表投影相当于上水平线

第3页/共199页§2.面部

眶区

鼻区

口区颊区

面侧区腮腺咬肌区

面侧深区

面侧区的境界：鼻唇沟、下颌骨下缘、颧弓、胸锁乳突肌上缘一、面部浅层结构：

（一）皮肤与浅fas

皮肤的特点；皮纹；睑部皮肤的特点；颊脂体（颊肌表面与咬肌之间）

（二）面肌

（三）血管、淋巴及N

1、血管：

（1）面A：下颌骨下缘与咬肌前缘相交处，可触及其搏动

分支：颏下A、下唇A、上唇A、鼻外侧A，最后改称内眦A。第4页/共199页―――眼V―――

（2）面V

海绵窦

面深V――――翼V丛

2、淋巴：非常丰富，常吻合成网

3、N

眼

N———眶上

N

（1）三叉N上颌N———–

眶下N

下颌N———–

颏N

（2）面N

颞支：由腮腺上方穿出达眼轮匝肌上部和额肌。

颧支：由腮腺前缘穿出达眼轮匝肌下部、提上唇肌、颧肌。

颊支：由腮腺前缘穿出，支配颊肌和口裂周围诸肌。

下颌缘支：由腮腺下端穿出，支配下唇诸肌和颏肌。

颈支：由腮腺下端穿出，支配颈阔肌。第5页/共199页二、面侧区：

（一）腮腺咬肌区：

此区主要结构有腮腺、咬肌及有关的血管，N

1、腮腺咬肌fas

：为颈深fas浅层的延续

与腮腺紧密结合，伸入腺体，分隔为许多小叶

腮腺鞘

浅层致密，深层不完整，与咽旁间隙翼下颌间隙相通

咬肌fas

位置、形态

2、腮腺

腮腺管：走行及开口部位

3、腮腺淋巴结4、穿经腮腺的结构：纵行：颈外A、下颌后V、颞浅A，V、耳颞N

横行：上颌A，V、面横A，V、面N分分支第6页/共199页

（1）面N的第二段，在做腮腺切除术时，应避免损伤。（2）下颌后V：

面V

面总V—颈内V

颞浅V前支下颌后V

上颌V后支

颈外V

耳后V

（3）颈外A：

上颌A

在下颌颈平面分为

颞浅A面横A

（4）耳颞N：为下颌N的分支

5、腮腺的毗邻

腮腺床

颈内A，V、后4对脑N（Ⅸ～Ⅻ)

第7页/共199页

（二）面侧深（简）

1、翼内、外肌

2、翼V丛

3、上颌A：以翼外肌为标志分为三段

下牙槽A

下颌段

脑膜中A

翼肌段

上牙槽A

翼腭窝段

眶下A

4、下颌N：运动纤维支配咀嚼肌

发：颊N、耳颞N、舌N（与面N发出的鼓索汇合）、下牙槽N颏N

三、面部的间隙：

fas间、fas与肌肉间，肌肉与骨膜间，彼此相通

咬肌

咬肌间隙

下颌支相通；牙源性感染常累及这两间隙

翼下颌间隙

下牙槽N阻滞

翼内肌

舌下间隙：下颌体内侧

第8页/共199页§3.颅部一、颅顶（一）额顶枕区

头皮的概念：

毛囊、汗腺、皮脂腺、血管、淋巴管丰富

皮肤的特点

良好的供皮区，创伤出血多、愈合快.

浅fas：分格无数。将皮肤与帽腱膜紧密连接。致使

感染不易扩散，但疼痛剧烈，血管被固定，

创伤出血较多，需缝合压迫止血。

N分布重叠，麻醉范围需扩大

临床意义：切口采取放射状

开颅手术皮瓣，其蒂应在下方,以保留血管、N主干.

帽状腱膜：创口与张力的关系。

腱膜下疏松CT：危险区；在此层置入头皮扩张器,修复秃发.

颅骨骨膜

第9页/共199页（二）颞区

骨质薄

为开颅术入颅部位颞肌，颞fas保护脑

对应脑的功能区相对不重要二、颅底内面（一）颅前窝（二）颅中窝

1、蝶鞍区：垂体、垂体窝、海绵窦、顶为硬脑膜形成的鞍膈。压迫视交叉

压迫中脑水管——CSF循环障碍

垂体肿瘤蝶窦

海绵窦——脑N受损症状

穿经海绵窦的结构

动眼N(III)、滑车N(IV)、眼N(V1)、上颌N(V2)———外侧壁

颈内A、展N(VI)————

窦内第10页/共199页2、颅中窝外侧部：通过眶上裂的结构：第III、IV、V1、VI对脑N，眼上V

眶上裂内侧端的后方，由前内向后外依次有圆孔、卵圆孔、棘孔

分别上颌N、下颌N及脑膜中A通过

颅中窝骨折的表现：Page22

搏动性突眼症状，A—V瘘（三）颅后窝

1、孔、裂及通过的结构：枕骨大孔前外侧方3对孔：舌下N管内口、颈V孔、内耳门

2、枕骨大孔疝

3、小脑幕切迹疝第11页/共199页第二章、颈部

§.1概述概况：前、后、两侧、颈根部、fas鞘、fas间隙一、境界与分区（一）境界：

1、与头部分界：

2、与胸部分界：颈V切迹胸锁关节锁骨上缘肩峰C7（二）分区二、表面解剖（一）体表标志

1、舌骨—C3,4间椎间盘舌骨大角为寻找舌A的标志

2、甲状软骨—上缘平C4，为颈总A分叉处，喉结

3、环状软骨—软骨弓平对C6横突，为重要标志第12页/共199页

4、颈A结节—C6横突前结节，颈总A在其前方

5、胸锁乳突肌—

两头之间的锁骨上小窝阻滞点

6、胸骨上窝—

可触及气管颈段

7、锁骨上大窝—

锁骨中1/3上方，在窝底可触及锁骨下A、臂丛、第1肋（二）体表投影

1、颈总A及颈外A：

2、锁骨下A：

3、颈外V：

4、副N：

5、臂丛：在锁骨中点后方比较集中，位置浅表，易于触及，为阻滞部位

6、N点：颈丛皮支穿出点

7、胸膜顶：锁骨内侧1/3段上方约2～3cm为最高点第13页/共199页§2.颈部层次结构一、浅层结构：皮肤：较薄，移动性大，皮纹横行浅fas：前外侧部浅fas内有颈阔肌。（一）浅V：颈前V——

入颈外V，左、右汇合为颈V弓

颈外V——合成走行注入怒张

与深fas结合紧密，外伤易致气体栓塞（二）N：

颈丛皮支：穿刺点分支：枕小N、耳大N、颈横N、锁骨上N

面N颈支：支配颈阔肌二、颈fas及fas间隙：详细链接（一）颈fas：（二）颈fas间隙：第14页/共199页§3.颈前区一、舌骨上区（一）颏下三角：境界三角内仅有1~3个LN（二）下颌下三角：

1、境界：二腹肌前、后腹和下颌骨体下缘围成

2、内容：(1)下颌下腺：开口舌下阜

(2)血管、N、LN（面A、舌下N、舌N、下颌下N节）舌下N——在下颌下腺的内下方，与舌A、V伴行入舌

舌N——在下颌下腺深部内上方入舌二、舌骨上区（一）颈A三角

1、境界：二腹肌后腹、肩胛舌骨肌上腹、胸锁乳突肌前缘

2、内容：（1）A：1）颈总A：颈A窦、颈A小球

2）颈外A：分支：甲状腺上A、舌A、面A、枕A、咽升A3）颈内A：无分支第15页/共199页

（2）V：属支：面V、舌V、甲状腺上，中V

（3）N：舌下N、副N、迷走N（喉上N、心支入胸腔参与心丛）（4）二腹肌后腹：是颈部及颌面部手术的主要标志

（二）肌三角：

1、境界：前正中线、胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹

2、内容：（1）甲状腺：

1）形态与被膜：“H”形

气管前fas形成甲状腺鞘(假被膜)

囊鞘间隙：内有疏松CT、血管、N、甲状旁腺

甲状腺外膜即纤维囊(真被膜)

假被膜增厚形成悬Lig固定于喉及气管，可随吞咽上、下移动

2）位置及毗邻位置：侧叶位于喉下部和气管颈部前外侧，

上达甲状软骨中部、下至第6气管软骨

峡：第2-4气管软骨前方第16页/共199页

毗邻：

前：皮浅fas深fas浅层舌骨下肌群气管前fas

后内侧：喉、气管、咽、食管、喉返N

侧：肿大时压迫相应结构

后外侧：颈A鞘、交感干

3）甲状腺的A和喉的N4）甲状腺的V（2）甲状旁腺：为两对扁圆形小体（3）气管颈部：第6颈椎下缘——颈V切迹

活动性较大，仰头或低头时，气管可上、下移动1.5cm

头转向一侧时，气管随之转向同侧，食管移向对侧

气管切开术时，头必须严格保持正中，尽量后仰

毗邻：平2-4气管软骨前方有甲状腺峡，峡的下方有甲状腺V、奇V丛、最下A

前：皮肤浅fas颈深fas浅层胸骨上间隙及其内的弓V、舌骨下肌群气管前fas

侧：甲状腺侧叶后：食管后外侧：颈交感干、颈A鞘（4）食管颈部：（略）Page44

第17页/共199页

§4.胸锁乳突肌区及颈根部(略)

舌下N降支——颈袢上根

1、颈袢：

颈丛第2、3颈N前支——颈袢下根

2、锁骨下V：Page46（外伤易致气体栓塞）

§5.颈外侧区（略）

§6.颈部淋巴（略）第18页/共199页第三章、胸部

§1.概述一、境界与分区（一）境界

1、与颈部的分界：

2、与腹部的分界：

3、与上肢的分界：三角肌前、后缘

胸部表面的界线与胸腔范围不一致（二）分区胸前区：前正中线和腋前线之间

1、胸壁：胸外侧区：腋前、后线之间胸背区：腋后线和后正中线之间

2、胸腔：左、中、右三部

第19页/共199页二、体表解剖（一）体表标志

1、颈V切迹：男——T2；女——T3

计数肋的标志

2、胸骨角：平主A弓起始处、气管杈、左主支气管与食管交叉处、T4下缘

上、下纵隔分界

3、剑突：剑胸结合平T94、锁骨、锁骨下窝、喙突

锁骨中、外1/3交界处，其深面有腋血管和臂丛通过

5、肋和肋间隙：为胸部和腹上部器官的定位标志肝、脾触诊标志

6、肋弓：胸骨下角左剑肋角是心包穿刺常用进针部位

7、乳头：男性乳头位于锁骨中线与第4肋间隙相交处

（二）标志线（自学）第20页/共199页§.2胸壁一、浅层结构（一）皮肤（二）浅fas：除胸骨前面较薄外，其余部分较厚。

1、浅血管：1）A：胸廓内A穿支肋间后的前、后侧穿支

胸肩峰A和胸外侧A

做乳腺癌根治术时，注意结扎胸廓内A2~4穿支

2、皮N：

1）锁骨上N——来自颈丛，分布于胸前区上部皮肤

2）肋间N的外侧皮支和前皮支：节段性分布（三）乳房：

1、位置：乳房与胸肌fas之间的间隙称为乳房后间隙

2、形态结构：CooperLig乳房切口

3、淋巴回流：注入LN乳腺癌时橘皮样变的解剖基础第21页/共199页二、深层结构：（一）深fas1、浅层：较薄弱，覆盖于胸大肌和前锯肌的表面

2、深层：位于胸大肌深面，包绕锁骨下肌和胸小肌

锁胸fas及穿过的结构：（二）胸廓外肌层：浅层：胸大肌，腹直肌，腹外斜肌上部深层：锁骨下肌，胸小肌（三）胸廓：1）.功能2）.肋间隙及肋间肌

3）.肋间血管、N：第二肋间N外侧皮支的后支粗大——肋间臂N胸穿部位：肩胛线或腋后线第7~8肋间隙中部（四）胸廓内血管：胸廓内A及分支（肌膈A、腹壁上A）（五）胸内fas：胸膜顶上面者称：胸膜上膜膈上面者称：膈胸膜fas第22页/共199页§.3

膈一、位置与分部：（一）位置：腱性部为中心腱（二）分部：胸骨部内侧肌束以左、右脚起自L2~3

肌性部腰部肋部外侧肌束起自内、外侧弓状Lig

胸肋三角：有腹壁上血管及肝上面的淋巴管

腰肋三角：前与肾相邻，后有肋膈隐窝，肾手术应注意该两个三角为膈疝好发部位.第23页/共199页二、裂孔：（一）腔裂孔：平T——有下腔V和右膈N通过（二）食管裂孔：平T——有食管、迷走N、胃左血管的食管支，来自肝后部的淋巴管（三）主A裂孔：平T——有主A、胸导管、淋巴管、奇V、半奇V三、血管、淋巴、N（一）血管：心包A、膈肌A、膈上A、下位肋间后A、膈下A（二）淋巴：膈上LN、膈下LN（三）N1、膈N：走行分布2、下6~7对肋间N3、副膈N：在膈N外侧下行，达胸腔上部与膈N汇合第24页/共199页§.4胸膜和胸膜腔

一、胸膜：1、分部：2、肺Lig：肺根下方脏、壁胸膜相互移行而成二、胸膜腔：

1、概念：脏、壁胸膜在肺根处相互移行形成潜在性腔隙

2、胸膜隐窝：有肋膈隐窝、肋纵膈隐窝三、壁胸膜返折线的体表投影：（一）前界：

1、心包穿刺部位：以左剑肋角为安全

2、两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节高度靠拢，上下段彼此分开，形成上、下两个无胸膜区，上为胸腺区；下为心包区（二）下界：锁骨中线（8肋）；腋中线（10肋）；肩胛线（11<12>肋）四、胸膜的血管、淋巴、N

（一）血管：

1、A：脏胸膜——支气管A、肺A分支壁胸膜——肋间后A、胸廓内A、心包膈A分支

2、V：与同名A伴行，注入肺V、上腔V

（二）淋巴：脏胸膜支气管肺LN；壁胸膜胸骨LN、旁肋间LN、腋LN……

（三）N：脏胸膜——内脏N；壁胸膜——N躯体N

第25页/共199页§.5肺一、位置和体表投影：二、结构：（一）肺叶：左二右三（二）肺门和肺根：

1、肺门：概念出入的结构支气管肺LN2、肺根：肺V的位置最低，手术切开肺Lig时应注意保护肺V

毗邻：前——膈N，心包膈血管右：后上方有奇V勾绕后——迷走N

左：上方有主A弓跨过下——肺Lig第26页/共199页（三）支气管肺段

概念：每一肺段支气管及其所属的肺组织三、血管、淋巴和N（一）血管：

1、肺A、V2、支气管A、V（二）淋巴：注入肺LN或支气管肺LN（三）N

迷走N——兴奋引起支气管平滑肌收缩，血管扩张，腺体分泌

肺丛

交感N——与迷走N作用相反第27页/共199页§.6纵隔一、概述：（一）境界与位置（二）分区：（三）侧面观

1、左侧面观：以肺根为中心加以描述食管上三角：左锁骨下A，脊柱，主A弓围成内容：内有胸导管，食管上份食管下三角：心包胸主A，膈围成。内容：内有食管下份

2、右侧面观：以肺根为中心加以描述第28页/共199页二、上纵隔前层：胸腺，头臂V，上腔V

中层：主A弓及其分支，膈N，迷走N

后层：气管，食管，胸导管（一）胸腺：

1、位置及毗邻：胸腺肿大时，可压迫头臂V、气管，出现紫绀，呼吸困难

2、血管、淋巴和N（二）上腔V及其属支

1、上腔V：组成及走行前：胸膜、肺后：气管、迷走N毗邻：左：主A弓、升主A

右：膈N、心包膈血管第29页/共199页（三）主A弓及其分支

1、位置及分支：左前方：胸膜、肺、膈N、心包膈血管、迷走N

右后方：气管、食管、左喉返N、胸导管、心深丛

2、毗邻：上方：三大分友及其前面的左头臂V、胸腺下方：肺A、ALig、左喉返N、左主支气管、心浅丛

3、ALig：

A导管三角：左膈N、左迷走N、左肺A围成内容：内有左喉返心浅丝

该三角为心脏手术中寻找导管的标志（四）气管胸部和支气管：

1、位置：2、毗邻（略）3、血管、淋巴、N（略）

4、气管杈：内有气管隆嵴

是支气管镜检时，辨认左、右主支气管的标志第30页/共199页三、下纵隔：（一）前纵隔（略）（二）中纵隔

1、心包：概念：位置和毗邻：心包穿刺部位：心包腔：a、概念：横窦：位于升主A、肺A、上腔V、左房前壁之间

b、心包窦斜窦：位于左、右肺V、下腔V、左房后壁和心包后壁之间

前下窦：位于前壁与下壁返折处

2、心：1）位置和毗邻：心内注射部位：胸骨左缘第4肋间隙

2）血管<*>3）淋巴4）N：心丛（交感N、副交感N）（三）后纵隔：（略）

1、食管胸部：（略）2、迷走N：3、胸主A4、奇V（四）纵隔间隙：与颈部和腹部的间隙相通，故颈部渗血和感染可向下蔓延至纵隔，纵隔气肿的气体可向上扩散至颈部。第31页/共199页第四章、腹部

§.1概述

一、境界与分区：（一）境界：（二）分区：四分法、九分法

二、表面解剖：（一）体表标志：

1、骨性标志：

2、软组织标志：白线、腱划、腹直肌肌腹（二）体表投影：Page86form4-1

三、腹膜腔和腹腔脏器：Page87

腹膜腔和腹腔的概念：Page87

第32页/共199页§.2腹前外侧壁一、浅层结构：（一）皮肤：（二）浅fas：主要由脂肪和疏松CT组成

Camperfas：含丰富脂肪，又称：脂肪层脐平面以下

Scarpafas：富含弹性纤维，与会阴浅fas相延续

1、浅A：肋间后A、肋下A、腰A、腹壁上下A腹壁浅A、旋髂浅A2、浅V：脐周V网门脉高压时出现“海蛇头”

3、浅淋巴管：与浅血管伴行，分别汇入腋LN、腹股沟浅LN4、皮N：T8——肋弓平面T10——脐平面

T12——脐与耻骨联合连线中点平面

L1——腹股沟Lig上方第33页/共199页二、深层结构：

1、腹直肌：

腱划：其纤维与腹直肌鞘的前层紧密交错，剥离困难，内有血管腹直肌鞘：A、形成B、半月线C、弓状线（半环线）白线：

2、腹外斜肌：

腹股沟管浅环（内、外侧脚）、脚间纤维

精索外fas：

腹股沟Lig内侧

端纤维向下后方腔隙Lig(陷窝Lig)向外侧耻骨梳Lig3、腹内斜肌：腹股沟镰（联合腱）

4、腹横肌：第34页/共199页（二）血管、淋巴、N1、血管(A)：5对肋间后A、4对腰A、腹壁上下A、旋髂深A

腹壁下A的体表投影：腹股沟韧带中内1/3交界点与脐的连线。腹腔穿刺宜在此线的外上方，以免损伤此A

Hesselbach三角（腹股沟三角）

形成：腹壁下A、腹直肌外侧缘、腹股沟Lig内侧半临床意义：鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志

2、淋巴：

3、N：T7-12的前支斜行于腹内斜肌与腹横肌之间。在腹股沟区有髂腹下N、髂腹股沟N、生殖股N

腹股沟疝修补术时，勿伤及上述三N。（三）腹横fas：形成腹股沟管深环。（四）腹膜下fas：为疏松CT，与壁腹膜和腹横fas连续，腹膜外手术入路时，易剥离。第35页/共199页（五）壁腹膜：在脐以下形成5条纵行的皱襞

附：腹外侧壁常用手术切口与腹壁层次的关系内含腹壁下A、V脐外侧襞内含脐A囊脐内侧襞脐尿管遗迹脐正中襞内含脐正中Lig脐内侧襞腹股沟内侧窝脐外侧襞腹股沟外侧窝第36页/共199页三、腹股沟区范围：注意与腹股沟三角的比较薄腹外斜肌移行为腱膜，且形成浅环弱腹内斜肌、腹横肌未达到腹股沟Lig的内侧部，的该区域无肌肉原腹股沟管的存在因站立时腹内压力增高（一）腹股沟管（并非管道而是肌裂隙）

1、位置：腹股沟Lig内侧半的上方2、内容：

3、四壁两口：内fas：——腹横fas形成

4、精索表面的层被膜：提睾肌：——腹内斜肌、腹横肌形成外fas：——腹外斜肌腱膜形成

5、生理保护机制：（二）腹股沟疝：（三）睾丸下降与腹股沟疝的关系：第37页/共199页§.3

结肠上区一、胃：（一）位置与毗邻：胃床：（二）网膜与Lig：

1、大网膜：由四层腹膜折叠而成。

2、小网膜：连于膈、肝VLig裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的腹膜

3、胃脾Lig：

4、胃胰Lig：

5、胃膈Lig：（三）血管和淋巴

1、A、胃后A，左膈下A分支

2、V：幽门前V是辨认幽门的标志

3、淋巴：（四）N：交感N：抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌张力，收缩胃血管迷走N：促进胃的分泌和蠕动。第38页/共199页

二、十二指肠（一）分部及毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔

1、上部：下方：胰头、胰颈后方：胆总管、胃十二指肠A、肝门V、下腔V

前方：横结肠及系膜、肝右前叶、小肠袢后方：右肾门、右肾血管、右输尿管

2、降部：内侧：胰头、胰管、胆总管

外侧：结肠右曲上方：胰头、钩突

3、水平部：后方：右输尿管、下腔V，腹主A

前方：小肠袢、肠系膜根及肠系膜上A、V

十二指肠上A压迫综合征：肠系膜上A起点过低时，会压迫水平部而引起十二指肠腔郁积、扩大、甚至梗阻，为~。

4、升部：（二）十二指肠悬Lig：（三）血管：A第39页/共199页三、肝（一）位置、毗邻与体表投影：（二）Lig与膈下间隙：

1、Lig：

1）镰状Lig：

2）冠状Lig：肝裸区

3）右三角Lig：

4）左三角Lig：左肝上前间隙左肝上间隙

肝上间隙左肝上后间隙右肝上间隙

2、膈下间隙：右肝下间隙（脓肿较多见）肝下间隙左肝下前间隙左肝下间隙左肝下前间隙（网膜囊）第40页/共199页（三）肝门与肝蒂：

肝门：肝脏面的横沟。(亦称：第一肝门）

肝蒂：出入肝门的结构总称(肝左、右肝门V左、右支，肝固有A左、右支，淋巴管，N等)，行于肝十二指肠Lig内（左肝、右胆、后门静）

第二肝门：肝V(左、中、右)出肝处，暴露第二肝门时可沿镰状Lig向上后方的延长线。

第三肝门：肝右后下V和尾状叶V出肝处（四）分叶与分段（略）（五）淋巴（略）

第41页/共199页四、肝外胆道：（一）胆囊

1、位置与毗邻：借疏松CT附于肝脏面的胆囊窝内，其下有腹膜覆盖毗邻：上：肝后下：十二指肠及横结肠左：幽门右：结肠右曲

前：腹前壁

2、功能：底：体表投影：右锁骨中线与右肋弓交点处体：优点：利于胆汁出入

3、分部：管：近胆囊端有Heister瓣

缺点：炎症结石时，胆囊积液颈：弯曲较细，起始部膨大形成Hartmannn囊

4、胆囊三角（Calot三角）：Page115

组成：胆囊管，肝总管和肝下面（内有胆囊Ａ）

临床意义：胆囊或胆总管手术时辨认胆囊Ａ的标志

第42页/共199页（二）肝管、肝总管、胆总管１、肝管：有左、右两支，汇合成肝总管２、肝总管：前方有时有肝右Ａ或胆囊Ａ越过，在肝、胆手术中应注意３、胆总管：管壁有大量弹性纤维组织，弹性好十二指肠上段：在肝十二指肠Lig内，胆总管切开探查引流术即在此段进行十二指肠后段：位于十二指肠上部的后面，行于下腔Ｖ前面，门Ｖ的右面胰腺段：胰头Ca时，此段常受累而出现梗阻性黄疸十二指肠壁段：与胰管，汇合成肝胰壶腹（Vater壶腹）开口于十二指肠大乳头

肝左管胰管肝总管肝胰壶腹十二指肠大乳头肝右管胆总管（距中切牙75cm）胆囊管第43页/共199页五、胰：（一）位置、分部与毗邻位于腹上区和左季肋区，横过L1,2前方右：被十二指肠环绕左：邻脾门前：邻网膜囊、胃胰头：紧贴十二指肠壁，故胰头Ca可压迫十二指肠引起梗阻胰颈：胃幽门部的后方，其后面为门V汇合处胰体：毗邻胰尾：末端达脾门，故脾切除时避免伤及脾尾（二）胰管与副胰管：（三）血管及淋巴：血供非常丰富六、脾（一）位置与毗邻：胃脾Lig：（二）Lig：脾肾Lig：内含胰尾及脾血管、淋巴结、N丛膈脾Lig：由脾肾Lig向上延伸而成脾结肠Lig：（三）血管：（四）：副脾Page121七、肝门V（一）组成及类型：（二）位置：肝十二指肠Lig内（三）属支与收集范围：第44页/共199页§.4结肠下区一、空肠及回肠（一）位置及形态结构：（二）肠系膜：肠系膜根从L2左侧右骶髂关节前方，长15cm

肠系膜两层间含有分布到肠袢的血管、N、淋巴系膜三角：系膜处肠壁与两层腹膜围成，此处肠壁无浆膜，不易愈合左肠系膜窦：介于肠系膜根，横结肠及其系膜的左1/3部，降结肠，乙状结肠及其系膜之间，向下开口与盆腔相通右肠系膜窦：介于肠系膜根，横结肠及其系膜的右2/3部，升结肠之间。几乎封闭。（三）血管、淋巴及N

1、A：来自肠系膜上A。血管反复分支呈扇形。故肠管切除时需做扇形切除

2、V：与A伴行，汇入门V3、淋巴：最终汇入乳糜池

4、N：交感N：抑制肠蠕动、分泌，血管收缩

副交感N：促进肠蠕动和分泌第45页/共199页二、盲肠和阑尾（一）盲肠：回盲瓣阑尾开口处阑尾根部附着处（二）阑尾：

1、阑尾根部体表投影：McBerney点

Lanz点

2、阑尾的位置：回肠前位，盆位，盲肠后位，回肠后位，盲肠下位

3、阑尾的血管和系膜：三、结肠：（二）血管：

1、升、降结肠的2、肠系膜上、下A的

A从内侧走向肠管各级分支在结肠内缘故升、降结肠的相互吻合，在近结肠手术应从肠管的边缘形成一个动脉弓外侧切开腹膜，称游离肠管。边缘A3、中结肠A左支与左结肠A右支(升支)之间的边缘A吻合较差。(发出)

如中结肠A左支受损，可引起横结肠左侧部坏死。直动脉(终末支)4、V与A伴行，最后汇入门V（四）淋巴：（略）长支短支第46页/共199页§.5

腹膜后隙一、概述：

1、位置：位于腹后壁，介于腹膜与腹内fas之间，上起膈，下至骶岬。两侧连于腹膜下fas。

2、内容：肾，肾上腺，输尿管，腹部大血管，N，淋巴结二、肾（一）位置与毗邻：

1、位置：肾角（脊肋角，肾区）体表投影：两纵线：距后正中线2.5cm,7.5~8.5cm

两横线：T11，L3棘突

2、毗邻：手术时，注意避免毗邻器官的损伤（二）肾门、肾窦和肾蒂第47页/共199页（三）肾血管和肾段：

1、肾A和肾段：上段A

上前段A

前干(二级支)下前段A

肾A(一级支)下段A

后干(二级支)后段A

每一段A供给肾实质区域，称为肾段

2、肾V：吻合广泛，无节段性左肾V收纳左肾上腺V和左睾丸(卵巢)V

多数：左肾V左腰升V腰V椎内V丛颅内V窦（四）淋巴及N：（略）（五）被膜：肾fas：在肾下方前、后fas不融合，向下与直肠后隙相通，可在骶骨前方作腹膜后注气造影脂肪囊：肾床、肾囊封闭部位纤维囊：又称纤维膜，为肾的固有膜第48页/共199页三、输尿管腹部：

1、起始，行程，分部，狭窄

2、毗邻：前：十二指肠降部,升结肠血管,回结肠血管,睾丸血管,回肠末段右：右：盲肠及阑尾（回肠后位阑尾炎常可刺激输尿管）左(前)：十二指肠空肠曲，降结肠血管，睾丸血管

注：做升降结肠手术时，勿伤输尿管

3、变异；（略）4、血供（略）四、肾上腺：

1、位置与形态：

2、毗邻：上部：胃后壁前：下部：胰尾，脾血管前：肝

左：内侧：腹主A

右：内侧：下腔V

后：膈后：膈五、腹主A：（一）不成对脏支（二）不成对脏支六、下腔V：

左、右睾丸(卵巢)V的注入部位：

左：以直角注入左肾V右：以锐角注入下腔V七、腰交感干：（略）

第49页/共199页第五章、盆部与会阴

§.1概述一、境界与分区

1、会阴的概念：

广义：盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织

狭义：男(女)性指阴囊根(阴道前庭后端)与肛门之间的软组织２、分区：尿生殖区；肛区二、表面解剖：耻骨联合上缘耻骨嵴（耻骨结节）耻骨弓坐骨结节etc.第50页/共199页§.2

盆部一、骨盆整体观：

1、组成：两侧的髂骨，后方的骶骨和尾骨，借骨连结围成。

2、界线：将骨盆分为大、小骨盆（真骨盆）

3、上、下口：上口为界线(小骨盆)4、前壁、后壁及两侧壁：

闭膜管：骨盆的前外侧有闭孔，其周缘附着一层CT膜，仅其前上方留有一管状裂隙，称~

。

6、性别差异：女(男)性骨盆宽而短(窄而长),上口圆形(心形),下口宽大(窄小)二、盆壁肌：闭孔内肌，梨状肌(与坐骨大孔之间有梨状肌上、下孔)三、盆底肌与盆膈：

盆膈的概念：肛提肌和尾骨肌及它们上下面覆盖的fas

。

2、盆膈的作用：支持和固定盆内脏器，增加腹压。四、盆fas：（略）五、盆fas间隙：耻骨后隙：膀胱前隙，位于耻骨联合与膀胱之间直肠周间隙：Page155六、盆部的血管、淋巴、N（略）第51页/共199页

七、盆腔脏器与腹膜：（一）盆腔脏器的位置安排：（二）盆腔腹膜的配布：膀胱子宫陷凹直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹

男性：直肠膀胱裂

女性：膀胱旁窝子宫阔Lig

直肠子宫裂（三）盆腔脏器：

1、直肠：男女毗邻的差异

2、膀胱：毗邻及腹膜的关系

3、输尿管盆部及壁内部：子宫A与输尿管的关系“桥下流水”

4、前列腺：

1）毗邻：

2）被膜：a、前列腺囊b、前列腺鞘

5、输精管盆部、射精管及精囊：（略）

6、子宫：a、毗邻b、位置：前倾、前屈位

c、维持子宫固定的装置：5条LigPage163第52页/共199页§.3

会阴

一、肛区（一）肛管：肛门内、外括约肌（二）坐骨直肠窝：位于肛管两侧，为尖上，底下的锥形间隙

1、境界：

2、窝内的血管、淋巴、N

阴部管，是阴部内血管和阴部N穿经闭孔fas的裂隙，又称Alock管二、男性尿生殖区：

1、会阴浅隙：又称会阴浅袋。会阴深隙：又称会阴深袋。第53页/共199页第六章、脊柱区

§.1概述

一、境界与分区：

1、境界：指脊柱及其后方、两侧软组织所配布的区域上界：枕外隆凸，上项线下界：尾骨尖两侧界：斜方肌前缘三角肌后缘腋后壁与胸壁交界处腋后线髂嵴后缘髂后上嵴尾骨尖

2、分区：项区，胸背区，腰区，骶尾区

二、体表标志：

1、棘突：各部棘突特征C7L42、骶管裂孔和骶角（骶管麻醉的定位标志）

3、髂嵴，髂后上棘（两侧的连线平S2棘突）

4、肩胛冈（内侧端连线平T3），肩峰

5、肩胛下角（两侧连线平T7）

6、第12肋（长短变异甚大）

7、竖脊肌与脊肋角（肾囊封闭进针部位）第54页/共199页

§.2软组织

一、浅层结构：（一）皮肤：毛囊和皮脂腺丰富，为疖、痈好发部位。（二）浅fas：致密而厚，含脂肪较多，为脂肪瘤好发部位。（三）皮N(来自脊N后支)枕大N：C2后支的分支项区：第3枕N：C3后支的分支胸背区、腰区：L1~3的外侧支组成臀上皮N,穿胸腰fas越髂嵴至臀部（浅出处较集中，腰部扭伤时易伤该N，而致腰腿痛）骶尾区：S1~3的分支组成臀中皮N（四）浅血管：枕A(颈外A分支)、颈浅A、肩胛背A(锁骨下A分支)

胸背A(腋A分支)、肋间后A、腰A、臀上，下A

二、深fas

：(一)项fas：为颈部封套fas浅层,位斜方肌深,包裹夹肌、半棘肌（二）胸腰fas：胸腰fas扭伤，亦为腰腿痛原因之一。前：在腰方肌前面，上部增厚形成内外侧弓状Lig

在腰区增厚为中：在腰方肌外侧缘与前层愈合成腰方肌鞘，在第12肋与L1横突之间为腰肋Lig

后：在竖脊肌后面，在竖脊肌外侧缘与中层愈合成竖脊肌鞘第55页/共199页

三、肌层：

1、背阔肌：由胸背N支配，胸背A，肋间后A，腰A供血

2、斜方肌：由副N支配，颈浅A，肩胛背A，枕A，肋间后A供血

可供作肌瓣或肌皮瓣移植

听诊三角：由斜方肌外下缘，肩胛骨脊柱缘，背阔肌上缘围成

3、夹肌、瓣夹肌：位于斜方肌深面

枕下三角：由头后大直肌、头上斜肌，头下斜肌围成内容：内有椎A和枕下N(C1后支)通过

当头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎A而致颅内供血不足

4、竖脊肌：由脊N后支支配

腰上三角：内侧界为竖脊肌外侧缘,外下界为腹内斜肌后缘,上界为第12肋三角底为腹横肌起始部的腱膜，其深面有3条与12肋平行的N：上下分别为；肋下N

，髂腹下N

，髂腹股沟N

肾手术腹膜外入路必经该三角，注意保护这3条N

腰下三角：由髂嵴、腹外斜肌后缘、背阔肌下缘围成

在右侧，三角前方与阑尾，盲肠相对应，故盲肠后位阑尾炎时，该三角压痛明显。第56页/共199页

四、深部的血管，N（一）A1、枕A：

2、肩胛背A：为锁骨下A分支

变异：肩胛背A与颈浅A共干起自甲状颈干，称颈横A

椎A：按行程分4段：第一段：起始处至穿第6颈横突孔以前第二段：穿经上6个颈椎横突孔第三段：经枕下三角入颅第四段：颅内段（二