住院病历记录胸椎压缩性骨折

海口市中医院科别：外科床号：6住院病历记录住院号：1000042802姓名：张琼雄出生地：海口市性别：男籍贯：海南省海口市年纪：82岁工作单位：海口市橡胶一厂民族：汉族常住地址：海口市联贵坊66号婚况：已婚住院时间：2010年11日17日16时00分职业：家产工人病史收集时间：2010年11月17日16时00分发病节气：立冬病史陈说者：患者自己及其家眷—————————————————————————————————————主诉：不慎摔倒致胸腰部痛苦，活动受限20天，加重1天。现病史：患者20天前不慎摔倒出现胸腰背部痛苦，转侧困难，咳嗽、如厕时痛苦加重，无畏寒、发热，曾在海口市人民医院诊治，拍胸腰部CT片提示：1.T12椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。拟“T12椎体压缩性骨折”治疗（具体不详），胸腰部痛苦症状有好转，但症状频频。1天前无显然外伤状况下胸腰部痛苦加重，没法下床活动，患者家眷为求进一步系统治疗，立刻由家人送患者到我院就诊。门诊拟T12椎体压缩性骨折收入我科。自起病以来，患者症状如前所述，无咳嗽，无咳痰，无腹痛，患者体重无显然变化，二便调，纳眠可。既往史：既往史无特别；否定肝炎、结核病史，否定有药物及食品过敏史，否定手术、输血史，预防接种史不详。个人史：出生祖籍，久居海口。生活条件、环境一般。不曾到过疫区，无毒物接触史。无特别不良喜好，无重要精神创伤史。婚育史：适龄成婚，育有儿女。家族史：家人体健，否定有家族性遗传病史。体格检查T:37.5℃P:72次/分R:20次/分BP:150/90mmHg一般状况：神志清楚，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。皮肤：温度正常，稍苍白，浑身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。淋奉承：浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头部头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光彩，散布平均。眼：眉毛无零落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，联合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调理反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。第1页医生署名：海口市中医院科别：外科床号：6姓名：张琼雄住院病历记录续页住院号：1000042802鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔畅达，无异样分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特别气味，唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无沙哑，腮腺无肿大。颈部：颈项痛苦，有右肩背部反射痛苦，同时伴有眩晕；尤以体位改变时眩晕显然。无双上肢放射痛苦，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸部：胸廓平展，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，废弛，无硬结。无皮下捻发感。肺脏：视诊：呼吸运动双侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动正常，双侧相等，读音震颤双侧对称，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处罚别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘挪动度约2cm.。听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异样呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左边第5肋间锁骨中线内1cm外最显然。搏动范围2cm。触诊：心尖搏动地点同上，无抬举感，未涉及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界以下所示。右（cm）肋间左（cm）3Ⅱ23Ⅲ3.54Ⅳ6Ⅴ7.5左锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率72次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动双侧相等。脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏两重音。腹部：视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显现及蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未涉及。无液波震颤。未涉及包块。第2页医生署名：海口市中医院科别：外科床号：6姓名：张琼雄住院病历记录续页住院号：1000042802叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。外阴及肛门：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。脊柱及四肢：四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。腰椎详见专科状况。神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。专科状况：胸腰椎生理曲度减少，未见瘀斑及出血点，T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时痛苦加重，双下肢运动、感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出；双直腿抬高试验左80°右80°，增强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。协助检查：海口市人民胸腰部CT片（2010-10-28）提示：1.T12椎体压缩性骨折；腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。我院X片提示：1、右上肺陈腐性肺结核；2、胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑Ⅰ度；5、疑L4/5椎间盘病变。心电图：1、窦性心动过速；2、异样Q波。病史纲要：患者张琼雄，男性，80岁，因“不慎摔倒致胸腰部痛苦，活动受限20天住院，不可以站立和行走，无畏寒发热，住院后，齐备各项住院检查，予卧床、腰部中药熏洗，活血化瘀，舒筋通络药物等对症治疗，同时踊跃治疗其余归并症。出院时患者胸腰部无痛苦，转侧尚可，腰部压痛不显然，无叩击痛。住院查体：T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时痛苦加重，双下肢运动、感觉正常，双直腿抬高试验左80°右80°，增强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。X片示：1、右上肺陈腐性肺结核