临床医学-睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征（SLEEPAPNEASYNDROME）

OSAS的学习目的一、掌握OSAS的定义、分类、诊断及治疗原则。二、熟悉OSAS的病因及临床表现。三、了解OSAS的发病机制。1951年KleitmanREM1953年EEG1959年CharlesFisherNarcolepsy1960年PSG1965年Gastaut,KuhloSleepApneaI’LLKILLHIMZZzzzzzzzzzMANCLOSETODEATH

指每晚7小时睡眠中，每次发作呼吸暂停10秒钟以上，呼吸暂停反复发作在30次以上或呼吸紊乱指数（AHI或RDI）超过5次/小时以上。定义——————————————————————

定义

SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征

呼吸暂停（Apnea）

指口鼻气流完全停止大于等于10秒；低通气（Hypopnea）

口鼻气流减弱大于10秒并伴：A、醒觉B、血氧饱和度下降呼吸紊乱指数(AHIorRDI)呼吸暂停+低通气次数/小时睡眠

流行病学及诊治现状流行病学特点发生率高漏诊率高死亡率高并发症多

诊治现状多不规范治疗多学科性诊断意识差分型

口鼻气流胸腹运动

———————————————阻塞型

消失存在中枢型消失消失混合型消失先无，后有

_______________________________________________________________________________________________病因和危险因素—————————————————————1）肥胖2）年龄增加3）性别4）上气道解剖异常5）家族史6）镇静药物或饮酒7）吸烟8）相关疾病：甲状腺等

病因和主要危险因素

1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（BMI）≥25kg/㎡；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；

4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物

病因和主要危险因素

7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。

病因和主要危险因素

机理呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低

鼻、咽部位狭窄

睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加

发病机理清醒

气道狭小+神经肌肉代偿神经肌肉代偿消失

通气量增加+低氧血症或和咽肌肉活性减弱二氧化碳储留纠正

气道塌陷气道开放呼吸暂停咽肌肉张力活性恢复低氧血症或/和通气驱动力增加睡眠中清醒二氧化碳储留

————————————————————————————睡眠病理生理变化

呼吸暂停，低通气

血氧饱和度下降

儿茶酚胺，肾素-血管紧张素升高

内皮素分泌增加，微血管收缩内分泌功能紊乱，神经调节功能失调血液动力学和流变学改变，微循环异常多脏器功能损害——————————————————————睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状临床表现——————————————————————1、打鼾6、夜尿增多2、白天嗜睡7、性格变化3、头晕乏力8、性功能障碍4、记忆力减退9、睡眠行为异常5、夜间憋醒10、昏迷抽搐夜间症状白天症状

————————————————————————打鼾嗜睡呼吸停止困倦憋醒早晨头痛气急注意力不集中不安静性机能异常夜尿记忆力下降出汗抑郁食道反流思维力下降行为异常个性变化________________________________________________

坐立不安，易激动、烦躁或漫不经心、懒惰等学习成绩下降呼吸急、粗、促或明显鼾声呼吸暂停、常常在矛盾呼吸中惊醒不典型夜间

肥胖（≥标准体重20%）颈粗短，颈围﹥40cm软腭下垂

重度扁桃体肥大

腺样体肥大

悬雍垂过长、增粗

咽腔狭小

小颌畸形、

下颌退缩

舌体肥大

舌根后坠

咽部肿瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔肿瘤

肢端肥大

相关因素NASALPOLYPS多器官损害1.心血管系统高血压+SAS20%-50%SAS+高血压50%-80%冠心病+SAS升高心力衰竭，心律失常夜间猝死————————————————————24hourbloodpressureinOSAandcontrols

DaviesetalThorax20002、呼吸系统

慢性阻塞性肺病

SAS+COPD20%COPD+SAS40%支气管哮喘肺动脉高压，肺心病呼吸衰竭

3、中枢神经系统缺血性脑中风鼾症是缺血性脑中风的危险因素出血性中风

痴呆症4、内分泌系统

糖尿病肢端肥大症性功能障碍

甲状腺机能减退5、肾脏和血液系统低氧刺激红细胞生成素，使红细胞增加，SAS患者夜间肾功能检查：

肌酐清除率降低肾浓缩功能减退，夜尿增多6、对生活质量影响夜间睡眠反复中断，常白天嗜睡：看报纸，电视时；坐车，尤其开车时入睡；与人交谈时；甚至走路时入睡；诊断—————————————1、多导睡眠图监测（POLYSOMNOGRAPHY,PSG）2、多次小睡潜伏时间（MultipleSleepLatencyTest,MSLT）多导睡眠图检测参数脑电图（EEG）胸和腹部呼吸运动眼电图（EOG）外周血氧饱和度(Spo2)肌电图（EMG）体位(Position)，心电图（ECG）鼾声（Snoring）口鼻气流(Airflow)肢体活动等

正常睡眠结构图

典型OSAS患者PSG特征反复呼吸暂停和低通气，往往因醒觉而终止睡眠连续性中断呼吸暂停常大于30次/小时深睡眠时间（3期、4期睡眠）减少快速眼动睡眠（REM）减少严重的睡眠低氧血症典型OSA患者睡眠结构图鉴别诊断1、原发性鼾症（Primarysnoring）2、上气道阻力综合征(UARS)3、发作性睡病(Narcolepsy)

原发性鼾症有明显的鼾声无呼吸暂停和低通气无低氧血症

上气道阻力综合征

气道阻力增加反复出现α醒觉波白天嗜睡及疲倦可有或无明显鼾声无呼吸暂停和低氧血症

发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒PSG检查睡眠潜伏期＜10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapideyemovement,REM）无呼吸暂停和低氧血症平均睡眠潜伏期＜8分钟有家族史治疗

————————————————————一般治疗

1、减肥,戒烟2、避免饮酒和服用镇静药物3、夜间侧卧位睡眠4、纠正鼻炎和上呼吸道感染等BASELINEWEIGHTLOSS药物治疗

1、乙酰唑胺2、安宫黄体酮3、氨茶碱4、普鲁替林手术治疗1964年日本咽成形术治疗鼾症1969年西德气管切开术治疗OSA1979年美国下颌骨切开前移术治疗OSA1981年日本悬雍垂软腭咽成形术治疗OSA1982年美国舌缩窄成形术治疗OSA1983年美国颚咽成形术治疗OSA1986年美国下颌骨切开及舌骨悬吊术治疗OSA1987年美国舌成形术治疗OSA1、气管切开或造口术目前很少使用，适应于：1）严重OSA病人伴心率缓慢2）严重高碳酸血症，肺心病3）严重的心律失常如室速2、悬雍垂软腭咽成形术（UPPP）适应症：1）阻塞部位偏口咽部2）咽腔小，悬雍垂过大3）呼吸紊乱指数小于30次/小时4）无心脏功能或器质病变ENLARGEDUVULAELONGATEDPALATALFOLDSNARROWUPPERAIRWAYAPERTUREBACKOFTONGUETreatment:UPPP

Treatment:UPPP

手术效果和并发症

1）非选择性进行UPPP术，疗效仅50%，严格掌握适应症可提高至85%，部分有术后复发可能。2）并发症包括：窒息、出血、疼痛、吞咽或发音障碍等

OSA上气道阻塞位置3、激光辅助咽部成形术（LAUP）1）局麻操作简单，出血少，可门诊进行等优点，2）适应症及有效率同UPPP（43%AHI<20,73%Snoring）原理：是利用双极射频所产生的能量，将射频刀头与组织之间的电解液转换成等离子体的离子蒸汽层。等离子体中的带电粒子被电场加速后，使目标组织中的细胞以分子为单位解体。4、等离子低温射频消融术（RF）RadiofrequencyVolumetricTissueReductionA.射频刀刺入软腭ACBB.等离子低温消融C.术后上气道扩大按照软腭上已做好的标记打孔CoblationChanneling适应症：

1.单纯打鼾或轻中度患者2.呼吸紊乱指数在30次/小时以下3.不能耐受其它方法治疗者。评价：

疗效好，简单，无出血，术中仅有轻微不适感口器治疗（OralAppliance）GFdfsZF`1L;][PLKJHGFZ23X45C6V78NM9,0,.-/=]疗原口器治疗（OralAppliance）鼾声治疗装置作用：上托，固定软腭，限制睡眠时上腭的颤动有效率60%，需进行软腭训练舌治疗装置睡眠时戴用，直接引导舌前移，或通过改变下颌位置间接改变舌的位置而缓解阻塞，耐受性差。矫正器通过前移或向下移动下颌位置，从而使舌根部及舌骨向前移，最终过大上气道，是目前应用最多的一种。口器治疗评价优点：简单可逆、温和、费用低适应症：1）轻中度OSA2）不能耐受n-CPAP治疗3）有手术危险的患者

下颌升支矢状劈开截骨术经鼻持续气道内正压治疗nasalContinuousPositiveAirwayPressure(n-CPAP)OSA上气道n-CPAP治疗时

作用机理:1）增加功能残气，改善肺顺应性，防止肺萎陷2）通过胸壁及迷走神经反射增加上气道肌群张力3）改善中枢对低氧和二氧化碳的敏感性4）改善呼吸调节功能

气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法持续气道正压通气（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）双水平气道正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。适应证：

①OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者

②严重打鼾

③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗4④OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”

⑤OSAHS合并夜间哮喘

⑥手术治疗失败或复发者⑦不能耐受其它方法治疗者气道内正压通气治疗以下情况应慎用：

1）胸部X线或CT检查发现肺大泡

2）气胸或纵隔气肿

3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时

4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者

5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时

气道内正压通气治疗治疗前的准备：

1）呼吸机及配件的准备①鼻罩或口鼻面罩的选择与固定；②呼吸机管道、排气孔和湿化器的连接。

2）医师或技术员应向患者简单介绍OSAHS的一般知识；OSAHS的危害和治疗的必要性；CPAP治疗原理、疗效及治疗中的注意事项。气道内正压通气治疗

CPAP压力的设定设定合适CPAP压力水平是保证疗效的关键理想的压力水平能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平

消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平（>90%），并能为患者所接受初始压力设定：可从较低压力（4—6cmH2O）开始。CPAP压力的调定：

临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.5—1.0cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.5—1.0cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。

有条件可应用自动调定压力的CPAP（AutoCPAP）进行压力调定。CPAP压力的设定EARLYRESPIRONICSCPAPSaO2(%)1000REMArousalsSleeparchitectureandsaturationduringdiagnosticandCPAPstudyDiagnosticCPAPCPAPistheonlyexistingtreatmentthatwillcompletelyeliminateupperairwayobstructionDistributionofaccidentsinpatientswithOSA(A)duringthe3yearsbeforeand(B)duringthe3yearsaftertreatmentwithCPAP,andincontrolsduringthesametimeframe(C,D).GeorgeThorax2001疗效及耐受性评价1、能消除夜间呼吸紊乱，纠正低氧血症，迅速改善症状2、适用于AHI大于30次/小时，临床症状较重的病人3、60-85%患者可以耐受长期治疗68%ofpatientscontinuetouseCPAPat4years

McArdleAJRCCM1999CPAPuseinfirst3monthsdeterminescompliance McCardleetalARCCM1999SeverityofSleepApneaisrelatedtocompliance常用CPAP机型1）单纯CPAP2）压力延迟型C